脑心健康管理师在缺血性脑卒中患者二级预防中的作用
ＤＯＩ：１０．１９７９３／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６－６４１１．２０２０．３０．０１８工作单位：２２５００２㊀扬州㊀江苏省苏北人民医院
朱燕：女，本科，主管护师收稿日期：２０１９－０６－３０
脑心健康管理师在缺血性脑卒中患者二级预防中的作用
朱㊀燕㊀吉㊀莉㊀刘卫星
摘要㊀目的㊀探讨脑心健康管理师在缺血性脑卒中患者二级预防中的作用㊂方法㊀将本院２０１７年１月 ２０１８年１月收治的急性缺血性脑卒中患者随机分为观察组１５０例和对照组１５０例，观察组患者由脑心健康管理师实行全程疾病管理，包括住院期间制定和实施疾病管理方案㊁出院后连续性的护理干预和康复指导；对照组实施常规缺血性脑卒中护理及出院回访㊂在患者入院时㊁出院时㊁出院后１个月㊁３个月㊁６个月进行Ｂａｒｔｈｅｌ评分㊁ＮＩＨＳＳ评分及ｍＲＳ评分测定㊂结果㊀观察组患者出院后１个月㊁３个月㊁６个月Ｂａｒｔｈｅｌ评分高于对照组（Ｐ＜０．０５），ＮＩＨＳＳ㊁ｍＲＳ评分明显低于对照组（Ｐ＜０．０５）㊂观察组１个月㊁３个月㊁６个月复发率低于对照组（Ｐ＜０．０５）㊂结论㊀缺血性脑卒中患者由脑心健康管理师实施全程专业的疾病管理，能加快脑卒中患者神经功能缺损恢复程度，提高脑卒中患者的远期功
能预后，对提高患者的日常生活能力具有积极的作用，而且复发率明显降低，血压㊁血糖㊁血脂等指标的达标率得到了提高㊂关键词：脑心健康管理师缺血性脑卒中二级预防
㊀㊀脑卒中自２００５年以来一直是国民的第一位死因㊂具有高发病率㊁高死亡率㊁高复发率㊁高致残率的特点［１］㊂脑卒中的发病率正以每年８．７％的速度增长［２］㊂首先脑卒中后易于６个月内复发，高复发率是导致卒中患者致死㊁致残率高的重要原因之一㊂虽然在住院期间病情好转或稳定，但部分患者在出院后仍存在不同程度的功能障碍，如不能有效地护理及康复，复发率及致残率均会升高
［３］
㊂脑卒中除了急性期外，二级预防
在预防脑卒中复发及降低残疾中具有重要作用［４］㊂因此，以预防病死㊁致残和复发为目的的缺血性脑卒中患者的二级预防显得尤为重要㊂我院高级卒中中心脑心健康管理师，通过参加由国家脑防委主办的 脑心健康管理师培训班 学习，并取得结业证书㊂有研究表明［５］：采用规范化的方式缺血性脑卒中患者，可以有效提高患者的用药依从性，降低患者的病情复发率㊂脑心健康管理师对缺血性卒中患者在实施二级预防规范化诊疗的基础上，实施全程的疾病管理㊂入院后充分了解病人的病史和生活方式，出卒中的危险因素，制定个性化的护理措施㊂每日跟随主任进行床边查房，更深入地了解病人的病情，协助完成各项和检查，每日进行床边个性化宣教，每周组织健康讲座，帮助病人及家属
普及健康知识㊂出院前进行详细的个性化出院宣教，包括出院后服药㊁饮食㊁运动㊁康复锻炼指导㊁休息和睡眠等方面的注意事项㊂出院后１㊁３㊁６个月进行电话随访和卒中门诊随诊㊂这种全程的护理干预能有效改善患者神经功能缺损程度，提高患者的日常生活能力及生活质量，患者的再发率明显下降，血压㊁血糖㊁血脂达标率也得到了提高㊂本文旨在探究脑心健康管理师在缺血性脑卒中二级预防中的作用，现将结果报告如下㊂１　资料与方法
１．１㊀一般资料㊀所有入组病人均来自江苏省苏北人民医院脑卒中中心２０１７年１月 ２０１８年１月的住院患者，纳入标准：①年龄１８岁以上，８０岁以内；②符合全国第四届脑血管疾病的诊断标准；③均经头颅ＭＲＩ确诊为缺血性脑卒中；④均为急性脑梗死（需发病一周内）；⑤均为首次发病㊂入院ＮＩＨＳＳ评分在６ １８分之间㊂排除标准：①行溶栓及机械取栓的患者；②肿瘤患
者；③严重肝肾功能障碍的患者；④伴有颅脑损伤的患者；⑤向患者家属交代后不愿意接受长期随访及疾病管理干预的患者㊂本研究首先经我院伦理委员会审核批准后，就研究内容向所有患者进行明确告知，取得知情同意书后开始实施㊂依照随机数表法将上述患者分为观察组和对照组，其中观察组１５０例，男性７０例，女性８０例，年龄４２ ７８岁，平均年龄（６９．０ʃ２．４）岁；对照组１５０例，男性７８例，女性７２例，年龄３５ ７９岁，平均年龄（７０．０ʃ１．５）岁㊂两组患者在性别㊁年龄㊁受教育程度㊁有无并发症㊁经济水平㊁卒中高危因素（高血压㊁糖尿病㊁高血脂㊁心脏病㊁吸烟）㊁入院时Ｂａｒｔｈｅｌ评分㊁ＮＩＨＳＳ评分及ｍＲＳ评分测定等方面比较差异无统计学意义（
Ｐ＞０．０５），具有可比性㊂
１．２㊀方法
１．２．１㊀两组患者入院后均行 急性缺血性脑卒中二级预防规范化 ，包括抗栓㊁稳定斑块等㊂对照组住院期间给予急性脑梗死疾病护理常规，包括休息与卧位指导㊁饮食指导㊁安全指导，大小便护理㊁用药指导㊁症状指导㊁并发症的预防管理，消除危险因素，预防脑卒中再次发生等㊂出院后１㊁３㊁６个月给予常规电话回访，了解患者一般情况㊁疾病恢复情况，给予相应的康复指导，提醒按时复诊㊂
１．２．２㊀疾病管理是健康管理的一种，疾病管理提倡预防㊁与教育有机结合，引导患者加强自我管理㊁改变生活习惯，促进医生㊁患者间的交流与协作，从而改善病情㊁降低医疗费用㊁提高生活质量㊂与传统的医疗模式相比，疾病管疾病管理更有助于发现并消除患者存在的相关疾病危险因素，使患者充分认识自身存在的问题并更好地配合［６］㊂而专职的脑心健康管理师正是疾病管理的执行者，中国缺血性脑卒中二级预防指南中指出，脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发［７］㊂观察组由病区专职脑心健康管理师给予系统的疾病管理：①病区专职脑心健康管理师在患者入院２４小时内负责对患者建立疾病㊃
３４㊃当代护士２０２０年１０月第２７卷第３０期（下旬刊）
管理档案，收集资料，包括：一般资料㊁ＮＩＨＳＳ评分㊁Ｂａｒｔｈｅｌ评分㊁实验室指标㊂②通过收集资料，出病人现存的危险因素，针对可控制的危险因素，如高血压㊁高血糖㊁高血脂㊁吸烟㊁肥胖等制定个体化干预措施㊂③早期康复指导㊂入院后病情稳定４８ｈ即可开展康复指导，根据患者神经功能缺损的程度㊁日常生活能力，脑心健康管理师给予制定个体化方案，根据患者的耐受程度设立康复的课程，包括增强患者肌肉的力量㊁肢体的伸展运动，先在家属的配合下完成患者的卧位㊁立位㊁卧位翻身，每次３０
４０分钟，然后循序渐进地增加运动的强度和时间，运动过程中严密观察病人的心率和血压，重视病人的不适主诉，如有异常及时停止运动㊂④普及疾病预防和康复知识㊂通过集中讲授㊁专题讲座㊁个别指导㊁现场示范，发放脑卒中健康教育手册，对患者及家属进行脑卒中的病因㊁危险因素㊁早期预警信号的识别㊁现场急救措施㊁家庭护理㊁预防复发等相关知识的培训㊂⑤出院６个月内的管理：每月电话回访，监督患者规范服药㊁饮食㊁活动㊁门诊复诊的依从性；成立卒中门诊，每月卒中门诊随诊，评价患者康复状态，及时发现高危因素㊁不良的生活方式和不正确的康复方法，给予指导纠正㊂
１．３㊀效果评价
１．３．１㊀患者的评价㊀（１）患者日常生活能力评估：采用Ｂａｒｔｈｅｌ指数评定量表（ＢＩ）进行评价［８］㊂有研究表明，中文版的ＢＩ重测信度和评定者间信度佳，内部一致性好；具有结构效
度㊁预测效度；使用方便，易于掌握，可广泛应用于脑卒中的评定［９］㊂该量表主要用于评估患者对日常生活需要完成的能力，主要由进食㊁洗澡㊁修饰㊁穿衣㊁控大便㊁控制小便㊁如厕㊁床椅转移㊁平地行走４５米㊁上下楼梯１０个项目组成，总分１００分，完全自理为１００分，６１ ９９分为轻度功能障碍，４１ ６０分为中度功能障碍，ɤ４０分重度功能障碍㊂（２）美国国立卫生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ评分）［１０］：具有很高的信度㊁效度㊁反应度［１１］，用于评价神经功能缺损情况，包含意识状态㊁凝视㊁视野㊁面瘫㊁构音障碍和忽视㊁下肢运动㊁肢体共济失调㊁感觉㊁语言等１１项内容，按照每项损伤程度给予不同分值，总分４２分，分轻㊁中㊁重三型，０ １５分为轻型，１６ ３０分为中型，３１ ４５分为重型㊂评分越低表明患者神经功能恢复越好㊂（３）改良的Ｒａｎｋｉｎ量表（ｍＲＳ）评分［１２］：评价神经功能情况，分值范围０ ５分，分值越高预后越差㊂０分，完全无症状，１分，尽管有症状，但无明显的残障，２分为轻度残障，３分为中度残障，４分为重度残障，５分为严重残障㊂分别在患者入院时㊁出院时㊁出院１个月㊁出院３个月㊁出院６个月进行评估㊂有研究表明，ｍＲＳ对脑卒中以后指标的评估具有适用性［１３］㊂１．３．２㊀复发㊀诊断标准为：患者原有临床症状和体征消失或好转后，再出现新的临床症状的体征，或经过ＣＴ㊁ＭＲＩ等影像学检测发现新的缺血病灶㊂
１．３．３㊀血压㊁血糖㊁血脂的达标率㊂
１．４㊀统计学方法㊀应用ＳＰＳＳ２１．０统计软件对数据进行分析，计数资料用频数㊁百分数描述；
正态分布的两组计量资料采用独立样本ｔ检验；非正态分布的计量资料采用秩和检验，计数资料采用卡方检验；对日常生活能力㊁神经功能缺损程度（ＮＩＨＳＳ）及Ｒａｎｋｉｎ评分的纵向变化趋势以入院时为参照采用重复测量的方差分析㊂以上所有统计检验α值取０．０５作为检验水准，Ｐ值取双侧概率，以Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义㊂
２㊀结果
２．１㊀两组患者干预前后日常生活能力㊁ＮＩＨＳＳ评分㊁改良Ｒａｎｋｉｎ量表评分的变化情况比较㊀干预前，两组比较，日常生活能力㊁ＮＩＨＳＳ评分㊁改良Ｒａｎｋｉｎ量表评分差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），干预后差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１㊂表１㊀两组患者干预前后日常生活能力㊁ＮＩＨＳＳ评分
㊀及改良Ｒａｎｋｉｎ量表评分比较㊀（分，ｘʃｓ）
组别时间Ｂａｒｔｈｅｌ评分ＮＩＨＳＳ评分Ｒａｎｋｉｎ评分对照组入院时３８．４９ʃ３．３４１７．６９ʃ１．３８３．６９ʃ０．３８（ｎ＝１５０）出院时６０．０８ʃ３．３８１４．５７ʃ１．３５２．８７ʃ０．３５出院后１个月６８．１７ʃ３．４５１０．６９ʃ１．３２２．１９ʃ０．３２
出院后３个月７５．６５ʃ３．４８９．７４ʃ１．３６１．９７ʃ０．３６
出院后６个月７８．６５ʃ３．４８８．２５ʃ１．２４１．７４ʃ０．２７观察组入院时３８．６３ʃ３．５２１７．３５ʃ１．１７３．６９ʃ０．３８（ｎ＝１５０）出院时７３．２５ʃ３．３８１２．５８ʃ１．１５２．０３ʃ０．２５出院后１个月８０．３４ʃ３．２５９．２３ʃ１．０２１．８９ʃ０．２２
出院后３个月８５．１７ʃ３．１７７．３５ʃ０．９６１．０４ʃ０．２３
出院后６个月８９．５４ʃ３．５５５．４２ʃ０．５８０．８５ʃ０．１６Ｆ值３３．２１８２４．５１４２１．５８３
Ｐ值０．００００．００００．０００㊀㊀注：干预后观察组与同期对照组比较，Ｐ＜０．０５㊂２．２㊀两组患者复发率㊁血压㊁血糖㊁血脂达标率情况的比较㊀观察组患者在干预后１个月㊁３个月㊁６个月的复发率均明显低于对照组患者，血压㊁血糖㊁血脂达标率高于对照组患者，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表２㊂
表２㊀两组患者复发率㊁血压㊁血糖㊁血脂达标率比较㊀ｎ（％）组别时间复发率血压达标率血糖达标率血脂达标率对照组干预后１个月１４（９．３３）１２１（８０．６７）１２４（８２．６７）１２３（８２．００）（ｎ＝１５０）干预后３个月１９（１２．６７）１１２（７４．６７）１１８（７８．６７）１１７（７８．００）干预后６个月２８（１８．６７）１０７（７１．３３）１１２（７４．６７）１１０（７３．３３）观察组干预后１个月０（０．００）１４６（９７．３３）１４９（
四个一健康管理是什么意思９９．３３）１４７（９８．００）（ｎ＝１５０）干预后３个月２（１．３３）１３０（８６．６７）１３５（８９．３３）１３１（８７．３３）干预后６个月５（３．３３）１２３（８２．００）１２７（８４．６７）１２４（８２．６７）χ２值３．９１８２．９１８３．１９３３．５０３Ｐ值０．００００．００４０．００１０．０００㊀㊀注：观察组与同期对照组比较，Ｐ＜０．０５㊂
３㊀讨论
本研究充分体现了脑心健康管理师的职责和作用所在㊂脑心健康管理师是针对心脑血管疾病的健康管理者，主要负责承担院内卒中患者的心理和营养等综合评估和管理，加强健康管理和专业随访等工作，在患者和医生之间搭建了良好的沟通桥梁，增强患者对和随访的依从性，可发挥加强对卒中患者的规范管理㊁降低卒中复发率和死亡率等作用［１４，１５］㊂正因为脑卒中可防可治，脑心健康管理师通过系统化的全程管理，规范的二级预防，提升了患者的认知水平，帮助其积极主动地进行自我管理及控制工作，及时发现日常生活中的危险因素并予以消除，从而帮助患者预防脑血管疾病［１６］；提高了病人的日常生活能力，使病人的神经功能缺损得到改善，明显降低了发病率㊁致残率㊁复发率，减轻了社会及家庭的经济负担㊂
３．１㊀由脑心健康管理师对缺血性脑卒中患者实施二级预防管
㊃４４㊃ＴＯＤＡＹ㊀ＮＵＲＳＥ，Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０２０，Ｖｏｌ．２７，Ｎｏ．３０
理可以提高患者的日常生活能力㊀日常生活能力能够较好地体现出缺血性脑卒中患者的预后恢复情况［１７］㊂本研究于出院后采用Ｂａｒｔｈｅｌ指数对２组患者的日常生活能力水平进行评估，结果显示，由脑心健康管理师对缺血性脑卒中患者实施规范的二级预防管理措施的患者的日常生活能力评分优于未实行二级预防管理措施的患者，表明由脑心健康管理师开展二级预防护理干预能提高患者日常生活能力㊂这与翁紫君［１８］等的研究一致㊂因为患者入院后由脑心健康管理师全程负责，每日给予相关健康知识的普及和系统的管理，干预病人的生活方式，给予正确服药和活动指导以及康复指导㊁心理干预等，通过知识的普及和行为干预，病人依从性得到了提高，自我管理的效能得到提升，再将住院期间的规范化和护理延续到出院后，接着通过出院后的电话和门诊随访干预，了解患者疾病的恢复情况，同时给患者进行科学指导，这样可以明显有利于患者疾病的恢复，从而提高患者的日常生活能力㊂
３．２㊀由脑心健康管理师对缺血性脑卒中患者实施二级预防管理可以降低患者的神经功能缺损程度㊀由脑心健康管理师实施二级预防干预的观察组患者，干预后１个月㊁３个月㊁６个月ＮＩＨＳＳ㊁ｍＲＳ评分明显低于对照组（Ｐ＜０．０５）㊂究其原因，主要是患者入院后由脑心健康管理师建立档案，收集危险因素和现存症状，及时给予个性化的宣教，控制危险因素，做好患者的心理护理，让患者充分了解疾病的相关知识，再加上由脑心健康管理师早期给予康复锻炼课程指导，锻炼循序渐进，有利于患者疾病的恢复，有效地降低神经功能缺损㊂脑卒中的恢复需要经历漫长的时间，出院后再次跟踪，全程管理，针对问题给予指导，让病人不但住院期间得到系统的管理，出院后这种管理仍不间断，区别了以
往局限在医院的护理，这样不但可以对病人起到很好的监督作用，坚持干预好可控制的脑卒中危险因素㊁提高服药的依从性和康复锻炼的规范性，还可以增加患者的信心，可以减少并发症㊁促进疾病的恢复，从而明显地改善肢体活动的功能，降低神经功能的缺损程度㊂
３．３㊀由脑心健康管理师对缺血性脑卒中患者实施二级预防管理可降低复发率㊀本研究结果显示，观察组患者经过脑心健康管理师实施的二级预防管理，干预后１个月㊁３个月㊁６个月患者复发率明显低于对照组患者，表明二级预防管理能降低患者复发率㊂可能是因为本研究中由专职的脑心健康管理师主导的对缺血性脑卒中二级预防的护理干预围绕二级预防指南展开，重点是提高患者对指南中推荐行为的依从性，通过个性化的宣教护理㊁全程全方位的管理，提高患者对脑卒中二级预防的认知水平，进而提高其遵医行为［１９］㊂从住院到出院，从病人的生理㊁心理㊁认知㊁康复㊁用药等多方位进行干预，这种连续性护理，能增强病人依从性，改善其不良生活方式，可以有效控制好病人的血糖㊁血压㊁血脂的指标，对缺血性脑卒中的复发危险因素进行综合性的干预，从而减少疾病的复发㊂
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（本文编辑：张和）
㊃５４㊃
当代护士２０２０年１０月第２７卷第３０期（下旬刊）

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