儿童入学健康检查表
儿童入学健康检查表
1. 个人信息
- 学生姓名:
- 性别:
- 出生日期:
- 年龄:
- 班级:
- 家庭住址:
- 监护人姓名:
- 联系
2. 一般情况
- 是否有慢性疾病或特殊病史:
- 是否有过手术史:
- 是否有过重大疾病史:
- 是否有过过敏史:
- 是否接种过疫苗:
- 是否有传染病史:
3. 生长发育
- 身高:
- 体重:
- 辨力:
儿童入学年龄
- 平均每天睡眠时间:
- 左右手惯用:
4. 眼耳口鼻喉
眼睛
- 近视度数:
- 散光度数:
- 眼睛是否出现疲劳、干涩等症状:
耳朵
- 听力是否正常:
- 是否有耳鸣、耳痛等症状:
口腔
- 龋齿情况:
- 牙龈出血情况:
鼻喉
- 是否有因鼻塞、咳嗽、喉咙痛等症状:
- 是否有过呼吸道感染病史:
5. 心肺功能
- 心率:
- 肺活量:
6. 运动能力
- 是否能完成常规运动项目:
- 是否有运动过敏症状:
- 是否参加过体育训练:
7. 饮食惯
- 是否偏食:
- 是否有不良饮食惯:
- 是否有过食物中毒症状:
8. 精神状态
- 是否有注意力不集中、多动等症状:
- 是否有情绪异常或压力较大:
9. 其他检查项目
- 是否有其他需要注意的身体或健康问题:
10. 医生意见
- 医生评估和建议:

版权声明:本站内容均来自互联网,仅供演示用,请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198,我们将在24小时内删除。