福州市城乡居民医疗保险参保登记表
表号：FZYB150000-1
制表单位：福州市医疗保障基金中心
社区（行政村、学校）： 顺序号：
证件号码 | |||||||||||||||||||||
参保人姓名 | 证件名称 | □身份证 □户口簿 □居住证 □其他： | |||||||||||||||||||
性 别 | □ □女 | 出生年月 | 年 1月 | 手机号码 | |||||||||||||||||
户籍所在地（居住证登记地或学校所在地） | 福州市 区县(市) 街道(乡镇) | 社区（行政村、仓山区第六中心小学学校） | 社区 | ||||||||||||||||||
通讯地址 | |||||||||||||||||||||
申请人身份 | □1周岁以内新生儿 □未就业的城乡居民 □未就业的港澳台居民 □在校学生 □居住证持有人（有效期内） □宗教教职人员及工作人员 | 财政补助对象 | □特困供养人员 □孤儿（含事实无人抚养儿童） □重点优抚对象 □计划生育特殊家庭成员 □重度残疾人员（指一级、二级残疾） □最低生活保障对象 □纳入乡村振兴部门监测的农村返贫致贫人员 □脱贫（享受政策）人员 □农村计生家庭 □√其他： | ||||||||||||||||||
申请人 或监护人 | 以上信息填报真实，现申请参加福州市城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费由税务部门负责征收（可通过闽税通APP、“福建税务”、自助办税终端办理缴费手续）。 （签字） 日 | ||||||||||||||||||||
收件审核 | 经审核，符合福州市城乡居民医保参保规定。 经办人: （受理单位盖章） 复核人: 年 月 日 (受理单位包括社区（行政村、学校）或医保基层服务点、医保中心） | ||||||||||||||||||||
说明：1.填报注意事项：①本表由本行政辖区内新申请参加城乡居民医保人员申报，财政补助对象由同一行政辖区民政、卫健、乡村振兴、残联部门认定为准。②每年9月1日至次年12月31日为次年度城乡居民医保参保缴费时间，次年1月1日至2月28日补缴当年医保费的，从缴费到账当日开始享受医保待遇。对超出规定时间办理参保缴费的居民，允许其参保缴费但设有60天的等待期，等待期过后再按规定享受相应的医疗保险待遇，缴费之前和等待期期间发生的医疗费用医保基金不予支付。③证件号码栏填写申请人公民身份号码（18位）或港澳台居民居住证号码。
2.提供材料：医疗保险怎么交费本人身份证、户口簿（或有效期内居住证）的原件及复印件；港澳居民持《港澳居民居住证》、台湾居民持《台湾居民居住证》原件及复印件。
3.新生儿参保规定：1周岁以内的新生儿由家长携带户口簿原件及复印件，到医保经办机构或直接通过线上办理参保。医保待遇规定：①新生儿出生90天内参保的，从出生之日起享受当年医疗保险待遇；②新生儿出生90天后参保的，从缴费次日起享受当年医疗保险待遇。以上日期计算起始时间，以缴费到账当日起算，请缴费人及时缴费。
4，本表一式两份，一份参保窗口存档、一份参保人员留存作为参保凭证。请用黑水笔填
写，不得涂改。
〖202208〗
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