流感下的中国之2018年最新流感防治指南及个⼈⼼得体会
国家卫计委在2018年年中左右颁布了流感防治指南，本来是针对去年2017年流感横⾏⽽作出的具体诊疗⽅案。不过近1-2个⽉，流感疯狂似的席卷中国，好多朋友、电话不断咨询，所以为了让⼤家更加了解流感，现特把诊疗指南转发如下：
流⾏性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的⼀种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流⾏。
流感起病急，虽然⼤多为⾃限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展⾄重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭⽽死亡。重症流感主要发⽣在⽼年⼈、年幼⼉童、孕产妇或有慢性基
础疾病者等⾼危⼈，亦可发⽣在⼀般⼈。
2017年⼊冬以来，我国南北⽅省份流感活动⽔平上升较快，当前处于冬季流感流⾏⾼峰⽔平。全国流感监测结果显⽰，流感样病例就诊百分⽐⾼于过去三年同期⽔平，流感病毒检测阳性率已达往年⾼峰⽔平，流感确诊住院和死亡病例数也有所上升，暴发疫情报告数远⾼于去年同期，流感活动⽔平仍呈现上升态势，以上结果均提⽰本次冬季流感活动强度要强于往年。
为进⼀步规范和加强流感的临床管理，减少重症流感发⽣、降低病死率，在《甲型H1N1流感诊疗⽅案（2009年第三版）》和《流⾏性感冒诊断与指南（2011年版）》的基础上，结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗⽅案。
⼀、病原学
流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒。根据核蛋⽩和基质蛋⽩分为甲、⼄、丙、丁四型。甲型流感病毒除感染⼈外，在动物中⼴泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和⽔貂等。⼄型流感病毒在⼈体内循环并引起季节性流
⾏，最近数据显⽰海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染⼈类和猪，但感染后症状轻微。丁型流感病毒主要影响
⽜，是否导致⼈发病并不清楚。
由于流感病毒的基因组是分节段的，故易产⽣同型不同株间基因重配，同时流感病毒RNA在复制过程中不具有校正功能，其发⽣突变的频率要⾼于其它病毒。
根据其表⾯⾎凝素和神经氨酸酶蛋⽩结构及其基因特性的不同将甲型流感病毒分成许多亚型。到⽬前为⽌，甲型流感病毒已发现18个亚型⾎凝素（H1-18），11个亚型神经氨酸酶（N1-11）。
⽬前感染⼈的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及⼄型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。
流感病毒对⼄醇、碘伏、碘酊等常⽤消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56条件下30分钟可灭活。
⼆、流⾏病学
（⼀）传染源
流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源，⼈感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发⽣有限传播。
病毒在⼈呼吸道分泌物中⼀般持续排毒3-6天，婴幼⼉、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周，⼈感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达1～3周。
（⼆）传播途径
流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经⼝腔、⿐腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。⼈感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境⽽获得。
（三）易感⼈
⼈普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
（四）重症病例的⾼危⼈
下列⼈感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予⾼度重视，尽早（发病48⼩时内）给予抗病毒药物，进⾏流感病毒核酸检测及其他必要检查。
1.年龄＜5岁的⼉童（年龄＜2岁更易发⽣严重并发症）；
2.年龄≥65岁的⽼年⼈；
3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、⼼⾎管系统疾病（⾼⾎压除外）、肾病、肝病、⾎液系统疾病、神经系统及神经肌⾁疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应⽤免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)；
4.肥胖者[体重指数（body mass index，BMI）⼤于30，BMI=体重(kg)/⾝⾼ (m) 2]；
5.妊娠期妇⼥。
三、发病机制及病理
（⼀）发病机制
甲、⼄型流感病毒通过HA结合呼吸道上⽪细胞含有唾液酸受体的细胞表⾯启动感染。流感病毒通过细胞内吞作⽤进⼊细胞，病毒基因组在细胞核内进⾏转录和复制。复制出⼤量新的⼦代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩
散并感染其他细胞。流感病毒感染⼈体后，可以诱发细胞因⼦风暴，导致全⾝炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。
（⼆）病理改变
病理变化主要表现为呼吸道纤⽑上⽪细胞呈簇状脱落、上⽪细胞化⽣、固有层粘膜细胞充⾎、⽔肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发⽣弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充⾎、⽔肿、坏死。合并⼼脏损害时出现⼼肌细胞肿胀、间质出⾎，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。
四、临床表现和实验室检查
潜伏期⼀般为1-7天，多为2-4天。
（⼀）临床表现
主要表现为发热、头痛、肌痛和全⾝不适起病，体温可达39-40，可有畏寒、寒战，多伴全⾝肌⾁关节酸痛、乏⼒、⾷欲减退等全⾝症状，常有咽喉痛、⼲咳，可有⿐塞、流涕、胸⾻后不适等。颜⾯潮红，眼结膜充⾎。
部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染⼄型流感的⼉童。
⽆并发症者病程呈⾃限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全⾝症状好转，但咳嗽、体⼒恢复常需1-2周。
（⼆）并发症
肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、⼼脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。
1.肺炎
流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进⼀步加重，或在流感恢复期后病情反⽽加重，出现⾼热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗⾳及肺实变体征。外周⾎⽩细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、⾦黄⾊葡萄球菌、流感嗜⾎杆菌等为主。
2.神经系统损伤
包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome）等。
3.⼼脏损伤
⼼脏损伤不常见，主要有⼼肌炎、⼼包炎。可见肌酸激酶升⾼、⼼电图异常，重症病例可出现⼼⼒衰竭。此外，感染流感病毒后，⼼肌梗死、缺⾎性⼼脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
4.肌炎和横纹肌溶解
主要症状有肌痛、肌⽆⼒、肾功能衰竭，⾎清肌酸激酶、肌红蛋⽩升⾼、急性肾损伤等。
5.脓毒性休克
表现为⾼热、休克及多脏器功能障碍等。
（三）实验室检查
1.外周⾎常规：⽩细胞总数⼀般不⾼或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。
2.⾎⽣化：部分病例出现低钾⾎症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升⾼。
3.病原学相关检查：
（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采⽤real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭⼦、⿐拭⼦、⿐咽或⽓管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。
（2）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测⽅法可采⽤胶体⾦和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流⾏病史和临床症状综合考虑。
（3）⾎清学检测：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体⽔平。动态检测的IgG抗体⽔平恢复期⽐急性期有4倍或以上升⾼有回顾性诊断意义。
（4）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流⾏季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。
（四）影像学表现
并发肺炎者影像学检查可见肺内斑⽚状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。
⼉童病例肺内⽚状影出现较早，多发及散在分布多见，易出现过度充⽓，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩⼤融合，可出现⽓胸、纵隔⽓肿等征象。
五、诊断
哪些省份需要核酸检测诊断主要结合流⾏病学史、临床表现和病原学检查。
（⼀）临床诊断病例
出现上述流感临床表现，有流⾏病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。
（⼆）确定诊断病例
有上述流感临床表现，具有以下⼀种或以上病原学检测结果阳性：
1.流感病毒核酸检测阳性（可采⽤real-time RT-PCR和RT-PCR⽅法）。
2.流感病毒分离培养阳性。
3.急性期和恢复期双份⾎清的流感病毒特异性IgG抗体⽔平呈4倍或4倍以上升⾼。
六、重症与危重病例
（⼀）出现以下情况之⼀者为重症病例
1.持续⾼热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、⾎痰，或胸痛；
2.呼吸频率快，呼吸困难，⼝唇紫绀；
3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
4.严重呕吐、腹泻，出现脱⽔表现；
5.合并肺炎；
6.原有基础疾病明显加重。
（⼆）出现以下情况之⼀者为危重病例
1.；
2.急性坏死性脑病；
3.脓毒性休克；
4.多脏器功能不全；
5.出现其他需进⾏监护的严重临床情况。
七、鉴别诊断
（⼀）普通感冒
流感的全⾝症状⽐普通感冒重；追踪流⾏病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可到相应的感染病原证据。
（⼆）其他类型上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃体炎、⿐炎和⿐窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。
（三）其他下呼吸道感染
流感有咳嗽症状或合并⽓管-⽀⽓管炎时需与急性⽓管-⽀⽓管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、⾐原体肺炎、⽀原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。
⼋、
（⼀）基本原则
1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离。
2.住院标准（满⾜下列标准1条或1条以上）：
（1）妊娠中晚期妇⼥。
（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性⼼功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
（3）符合重症或危重流感诊断标准。
（4）伴有器官功能障碍。
3.⾮住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮⽔，饮⾷应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是⼉童和⽼年患者。
4.流感病毒感染⾼危⼈容易引发重症流感，尽早抗病毒可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。
5.避免盲⽬或不恰当使⽤抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中⽿炎和⿐窦炎等时才有使⽤抗⽣素的指征。
6.⼉童忌⽤阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他⽔杨酸制剂。
（⼆）对症
⾼热者可进⾏物理降温，或应⽤解热药物。咳嗽咳痰严重者给予⽌咳祛痰药物。根据缺氧程度可采⽤⿐导管、开放⾯罩及储氧⾯罩进⾏氧疗。
（三）抗病毒
1.抗流感病毒时机
发病 48 h 内进⾏抗病毒可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过 48 h 的重症患者依然能从抗病毒中获益。
重症流感⾼危⼈及重症患者，应尽早（发病 48h 内）给予抗流感病毒，不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过 48 h，症状⽆改善或呈恶化倾向时也应进⾏抗流感病毒。
⽆重症流感⾼危因素的患者，发病时间不⾜ 48 h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒。
2.抗流感病毒药物
神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、⼄型流感均有效。
（1）奥司他韦：成⼈剂量每次75mg，每⽇2次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的⼉童应根据体重给药：体重不⾜15Kg者，予30mg每⽇2次；体重15～23Kg 者，予45mg每⽇2次；体重23～40Kg者，予60mg每⽇2次；体重⼤于40Kg者，予75mg每⽇2次。对于吞咽胶囊有困难的⼉童，可选⽤奥司他韦颗粒剂。对⽤药过程中⽆效或病情加重的患者，要注意是否出现耐药。
（2）扎那⽶韦：适⽤于于成⼈及7岁以上青少年，⽤法：每⽇2次，间隔12⼩时；每次10mg（分两次吸⼊）。但吸⼊剂不建议⽤于重症或有并发症的患者。
（3）帕拉⽶韦：成⼈⽤量为300～600mg，⼩于30d新⽣⼉6mg/kg，31-90d婴⼉8mg/kg，91d-17岁⼉童
10mg/kg，静脉滴注，每⽇1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。⽬前临床应⽤数据有限，应严密观察不良反应。
离⼦通道M2阻滞剂⾦刚烷胺和⾦刚⼄胺仅对甲型流感病毒有效，但⽬前监测资料显⽰甲型流感病毒对其耐药，不建议使⽤。
（四）重症病例的
原则：积极原发病，防治并发症，并进⾏有效的器官功能⽀持。
1.如出现低氧⾎症或，应及时给予相应的措施，包括氧疗或机械通⽓等。
2.合并休克时给予相应抗休克。
3.出现其他脏器功能损害时，给予相应⽀持。
4.出现继发感染时，给予相应抗感染。
九、预防
（⼀）疫苗接种
接种流感疫苗是预防流感最有效的⼿段，可以显著降低接种者罹患流感和发⽣严重并发症的风险。推荐⽼年⼈、⼉童、孕妇、慢性病患者和医务⼈员等流感⾼危⼈，应该每年优先接种流感疫苗。
（⼆）药物预防
药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能⼒的重症流感⾼危⼈的紧急临时预防措施。可使⽤奥司他韦、扎那⽶韦等。
（三）⼀般预防措施
保持良好的个⼈卫⽣习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要⼿段，主要措施包括：增强体质和免疫⼒；勤洗⼿；保持环境清洁和通风；尽量减少到⼈密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫⽣习惯，咳嗽或打喷嚏时，⽤纸⼱、⽑⼱等遮住⼝⿐，咳嗽或打喷嚏后洗⼿，尽量避免触摸眼睛、⿐或⼝；出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。
个⼈⼼得体会
1、感冒需不需要？
很多家长说，普通感冒不需要，这个观点是对也不对，⾸先你不⼀定知道这个是普通感冒还是流⾏性感冒，当然症状很轻微，精神好，能吃能喝，你可以在家观察，但是在流感爆发的季节，建议⽼⽼实实跑到医院来就诊。2、流感严不严重？
这个也好难回答，严不严重，具体可以看看流感并发症及重症案例，⼀旦有如上表现，要⾼度重视。在1918~1919年西班⽛流感爆发时，造成全世界约10亿⼈感染，死了2千万到4千万⼈，⽐世界⼤战还死的多，所以重不重看他接下来后续的症状表现，⼀开始就问重不重，没法回答。
3、有什么特效的⽅案没有？
流感的特效药是奥司他韦，⽤的越早效果越好，不过即使⼀开始就⽤上了，⼤多数患⼉在使⽤抗流感48⼩时后会慢慢缓解⾼热的症状，有些也需要⾼热3-5天，所以尽请耐⼼等待，中医，根据每个⼈体质不同，处⽅不同，如果可以配合服⽤，是可以明显缩短病程，减少并发症的。
4、孩⼦⼜发热了，我需不需要去医院？
这个问题，回答千千万万遍了，需不需要再去医院？得⾃⼰把握，医⽣，说的每句话都要负责任，不能信⼝开河。因为，若果建议不去医院，病情加重，会不断的责备、怨恨、恶语相加······，不是，⽆法准
确判断，⽽是另⼀⽅⼩孩病情变化很快，⽆法快速反馈沟通，今天，说可以不去，今晚情况呢？⼜不同，明天⼜不同？你只记住了可以不去。所以，难
希望⼤家记住，在疾病⾯前⼈是⾮常脆弱，如果⼩孩胃⼝很差，精神很不好，也不怎么喝⽔，⼩便也少，咳嗽很厉害，⾼热持续不退，吃了退热药2-3个⼩时后还是持续39.5摄⽒度以上等等症状，⼀定要复诊。如果都不会把握以上情况，那就记住⼀点，⽣病了，⼤多数胃⼝会差⼀点，如果降低平素1/2以上，不喝⽔，⼩便很少了，那就赶紧去医院。前⼏天见到发热7-8天，还有11多天才过来医院就诊的，不知道那个别家长在想什么，有时候真想骂她⼏句。5、该如何平时预防呢？
认真仔细，看看发的指南“九、预防”⼀章节。
6、为何检查是阴性，为何哥哥是检查流感，妹妹查出来没有？
咽拭⼦检查是阴性，是不能完全排除流感的，可以根据病⼈临床症状及近期爆发、流感接触等，选择使⽤。
7、哥哥有流感了，妹妹怎么隔离？
有条件，就不要⼀起住了，建议去朋友家、外公外婆家、爷爷奶奶家等等，传染性很强，要很重视。
再次，总结⼀下，这2⽉的流感，⼤多数⾼热持续，即使⽤了退热药也效果不明显，⽽且有很多合并肺炎并发症，还有很多⾼热抽搐的⼩孩，要特别警惕脑炎，所以，注意预防，多休息，快过年了。
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