外周灌注和微循环监测
外周灌注和微循环监测
重症行者翻译组   卢清龙   译
综述的目的：
微循环的变化在休克的发病机制中起着重要的作用。监测组织灌注可能是休克复苏的一个有意
义的目标。本综述的目的是修正支持外周灌注和微循环监测作为复苏目标的证据。为此，我们重点关注皮肤灌注和舌下微循环。
最新研究结果：
尽管在监测外周灌注时毛细管再充盈时间的可重复性存在争议，但它是一个良好的生理变量，适用于ICU。此外，观察性研究表明其预测结果的能力很强。而且，初步的研究表明，这可能是复苏的一个有价值的目标。这些结果应该通过正在进行的ANDROMEDA-SHOCK随机对照试验来证实。另一方面，舌下微循环的监测也可能提供相关的生理和预后信息。与此相反，与视频评估相关的方法学缺陷，阻碍了其在当前的临床应用。
总结：
外周灌注测量可能是有用的复苏目标。 ANDROMEDA-SHOCK的结果将阐明皮肤灌注指导休克的作用。相比之下，舌下微循环的评估主要是一种研究工具。
关键词：
毛细血管再充盈时间  外周灌注  舌下微循环  视频显微镜
要点：
监测组织灌注可能对休克复苏有意义。
通过毛细血管再充盈时间评估皮肤灌注是复苏的合适目标。
ANDROMEDA-SHOCK研究是一项正在进行的随机对照试验，将阐明外周灌注在脓毒症休克中的指导作用。
床边监测舌下微循环在危重病人中是可行的。
虽然对正常微循环和脓毒症性微循环的特征存在争议，但舌下微循环临床应用的主要局限是对视频的分析。
引言
微血管的变化在休克的发病机制中发挥着关键的作用。即使全身血流动力学通过复苏恢复正常，持续的微循环异常也可能会妨碍组织灌注和氧合。这种形式的心血管异常—微循环休克-需要另一种评估，而不仅仅是监测全身血流动力学和氧输送指标。因此，血压、心输出量或
全身氧输送可能对于充分理解病理生理学状况、复苏目标和预测结果产生误导。相反，从理论上说，监测组织灌注可能会为这些目的提供相关信息。
危重患者监测组织灌注的第一种方法是评价外周灌注，特别是皮肤灌注，这仍然是一种主要手段。另一方面，一些技术的发展使得手持式的视频显微镜可以用于微循环的床边评估。因此，越来越多的证据表明舌下微循环的评估可以提供有意义的信息。然而，对于外周灌注和微循环两者的作用，尤其是作为复苏目标，仍存在一些争议。本文就近年来危重患者皮肤灌注和舌下微循环监测的研究成果和未来的挑战作一综述。
皮肤灌注
交感神经兴奋是休克时的一种代偿反应，血流重新分布，皮肤血流减少。由于该区域缺乏血流自动调节，因此皮肤灌注评估在监测危重患者，特别是在急性循环功能障碍期间起着关键作用。事实上，可以通过该临床窗口来观察从早期轻微循环功能障碍到晚期休克的整个病理生理过程，甚至在复苏期间。临床再灌注也可通过皮肤从湿冷转为红润来证实。此外，皮肤灌注评估在某种程度上作为局部微循环的直接临床观察手段。然而，皮肤温暖可能有时不能反应脓毒症休克的严重性，或者其他微血管床的灌注。
技术问题
将皮肤温度或花斑的主观评估以及毛细管再充盈时间（CRT）可以很方便地用于监测外周灌注。然而，CRT评估易于受到一些因素的影响，比如环境、皮肤及核心体温、年龄、环境光线及以及压力应用的持续时间、大小和部位。
观察者之间的可靠性问题也被提出，但是当观察者之前接受过标准化流程的培训时，尽管最新数据存在争议，还是倾向于一个可接受的一致性。van Genderen等人指出不同的试验者对CRT评估有很好的一致性。Ait-Oufella等证实CRT在脓毒症休克患者中具有较高的可重复性，评价者间具有极好的一致性。相反，尽管在另一项研究中CRT与皮肤灌注的客观变量有很好的相关性，但观察者之间的一致性很差。最终，实施常规CRT评估的困难可以通过教育，培训和技术标准化以及减少环境相关因素的影响来克服。
在资源受限或非ICU区域，CRT的简便性使该种方法成为一种监测灌注的有力工具，而在ICU环境中，大量的证据支持其评估异常外周灌注的预后价值。然而，最近令人感兴趣的数据更加关注了早期复苏过程中外周灌注恢复的动力学，其在生理学上相关区域如肝-内脏区域灌注状态的潜在能力，多模式灌注监测中的作用，及其作为潜在复苏目标的作用。
复苏动力学
皮肤灌注是一个流量敏感变量，这意味着它可能会对增加血流的策略迅速作出反应，例如对前负荷依赖的病人进行液体复苏。事实上，最近的一些数据提供了脓毒症休克患者复苏时外周灌注反应的动力学观点。Hernan-dez等人研究表明，与其他外周或代谢相关的灌注指标相比，在ICU开始复苏后2小时，CRT是第一个正常化的变量。通过分析一组最终存活的脓毒性休克患者几个变量的恢复动力学证实了这一点。在液体复苏2小时后，近70％的患者CRT恢复正常，而乳酸增高的情况下只有15％患者恢复正常。因此，像CRT这样的快速反应变量可以用于监测生理影响较大的，例如液体复苏。一项前瞻性研究纳入就诊于急诊室患者95例，研究发现早期进行液体复苏后恢复正常CRT的患者住院死亡率低于10 %，而出现异常指标的患者病死率55%。对早期复苏没有反应提示病人存在更严重的循环障碍，可能需要早期进入ICU。
外周灌注与肝-内脏区域
肝-内脏区域对休克的神经激素反应特别敏感。肾上腺素、肾素-血管紧张素和血管加压素的激活触发早期而强烈的血管收缩，可能导致局部低灌注，如果进展，可能导致促炎介质大量
移位。然而，与皮肤不同的是，该区域表现出一定程度的流量自动调节和更复杂的调节机制，在循环功能障碍期间提供一定程度的保护。但是，没有临床技术来监测这个过程。
因为外周灌注与肝-内脏区域具有共同的调节机制，即肾上腺素能张力，所以外周灌注恢复正常是否意味着肝-内脏区域灌注正常，目前这个问题上尚未解决。实验数据缺乏，但最近一项脓毒症休克患者进行早期复苏的研究支持这一假设，外周灌注恢复正常与高度相关血管（例如肠系膜，脾，肾和肝动脉）的搏动指数改善相关，因此与内脏器官的灌注相关。
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多模式灌注监测
持续性高乳酸血症已被认为是感染性休克的基本复苏目标。然而，有几个有争议的问题对这项建议提出质疑。首先，与低灌注无关的乳酸来源，如应激相关的高乳酸血症或肝清除率降低，可能在较多的病例中出现。此外，在非低灌注相关病例中进行额外复苏可能导致过度复苏的风险。近期一项研究发现，外周灌注正常的感染性休克患者存在高乳酸血症可能不是低灌注所致，并且该类患者发病率和死亡率较低。其次，根据最近的研究，与乳酸相比，皮肤灌注可以对再灌注进行实时反应评估，其表现出双相恢复动力学。因此，外周血流灌注评估在脓毒症休克的多模式灌注监测中起着重要作用。

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