玉环县总工会困难职工家庭申报表
申请类别 □日常救助 □临时救助 申报日期： 年 月 日
姓 名 | 性别 | 民族 | 政治 面貌 | 身 份 证 号 | 健康状况 | 身 份 | 婚 姻 状 况 | 是否单亲 | 户口类型 | |||||||||||||||||||||
□病退 □失业 □在岗 □农民工 | □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 | □是 □否 | □农业 □非农 | |||||||||||||||||||||||||||
工 作 单 位 | 单位 性质 | 所属行业 | 劳动合同签订时间 | 合同期限 | 参加工作时 间政治面貌 | 现居住地址 | 联 系 电 话 | 残疾类别 | ||||||||||||||||||||||
住房类型 | 建筑面积 | 本人月平均收入 | 家庭其他年度收入 | 家庭年度总收入 | 家庭人口 | 家庭人均月收入 | 本人医保情况 | 户籍地-省市县（区） | 劳 模 类 型 | |||||||||||||||||||||
□全国 □省级 □市级 □县级 □否 | ||||||||||||||||||||||||||||||
家 庭 成 员 关 系 | 姓 名 | 关 系 | 性 别 | 政治面貌 | 身 份 证 号 | 健康状况 | 月平均收入 | 身 份 | 医保情况 | 单 位（学校） | ||||||||||||||||||||
致 困 原 因 | （至多勾选3项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残 疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其 他 | 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）： 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： | 申报人 台州 本地 银行 帐号 | 开户行及支行： | ||||||||||||||||||||||||||
帐 号： | ||||||||||||||||||||||||||||||
企业（社区）工会意 见 | 签字（盖章）： | 镇（街道）、 产业工会 意 见 | 签字（盖章）： | 职工维权帮扶 中心意见 | 第一经办人意见 | 负责人意见 | ||||||||||||||||||||||||
建议列入困难类别（勾选其一）： □ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 □ 临时救助 □ 不予建档 签字： | 同意列入： 档案编号： 签字（盖章）： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
备注：表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。填写说明详见申报表背面。
填表说明：
1、资料提供：除填写本申报表外，申请人须同时提供本人身份证复印件、家庭户口本（或其他家庭成员身份证）复印件、工资收入证明，低保家庭提供低保证明，劳动合同复印件。
致困原因勾选本人或家属大病的，要提供医疗诊断书和整月自负医药费票据复印件；致困原因勾选子女上学的，提供学费票据和大学录取通知书复印件，其他证明材料。
2、申请类别：“日常救助”即纳入困难职工档案管理，“临时救助”即纳入临时救助档案管理。
3、政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“众”、“民主党派”或“其他”。
4、身份证号：必须18位。
5、健康状况：填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。 其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残
疾、多重残疾
盲-低视力、一级听力残疾、二级听力残疾、三级听力残疾、四级听力残疾、一级言语残疾、二级言语残疾、三级言语残疾四级言语残疾
一级智力残疾（重度）、二级智力残疾（重度）、三级智力残疾（中度）、四级智力残疾（轻度）一级肢体残疾（重度）、二级肢体残疾（中度）、三级肢体残疾（轻度）一级精神残疾（重度）、二级精神残疾（中度）、三级精神残疾（轻度）一级盲、二级盲；一级低视力、二级低视力
6、身份：填写“在岗”、“失（无）业”、“病退”或“农民工”。“退休”一般不纳入建档范围。
7、单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
8、所属行业：填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系
统”、“医药系统”或“其他”。
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