上海工伤待遇申请表
上海工伤待遇申请表
【上海工伤待遇申请表】
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
民族：
政治面貌：
身份证号码：
：
住址：
工伤基本情况：
工伤发生日期：
工伤发生地点：
工伤发生经过：
工伤危害因素：
医疗机构：
是否立案调查：是/否
立案调查单位：
工伤鉴定情况：是否已完成工伤鉴定，如已完成，请提供鉴定结论
申请人家庭情况：
婚姻状况：
配偶姓名：
配偶身份证号码：
子女人数：
未成年子女人数：
工资收入情况：
在岗工资收入：
是否缺勤：
缺勤期限：
缺勤工资：
是否享受社会保险待遇：是/否
政治面貌
其他附加信息：
请提供与工伤申请相关的其他资料。
申请人声明：
本人郑重声明，所提供的信息真实、准确，如有不实，愿意承担相应的法律责任。如有需要，本人愿意提供相关材料并接受相关部门的调查。
申请人签名：                        日期：

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