大学生调查问卷
欢迎您参加这项心理学研究调查，本问卷是无记名调查问卷，因此您在作答时，按自己的实际情况如实回答，我们有严格保密的原则，会对您的回答进行保密,希望您不要有任何顾虑，请放心作答！您的真实回答将为我们提供重要的研究依据，非常感谢您的支持与配合！
个人基本信息：
年龄： 年 月
性别： 男 女 专业：文科 理科 工科 医科
年级： 大一 大二 大三 大四 家庭所在地： 城市 城镇 农村
是否独生子女： 是 否 大学就读区域： 省内 省外
家庭结构（18周岁之前）：父母和自己 母亲和自己 父亲和自己 其他
你的月消费：500元及以下 500-1000元 1000元-1500元 1500元-2000元 2000元及以上
父亲文化程度： 初中及初中以下 高中或中专 大学或大专 研究生
母亲文化程度： 初中及初中以下 高中或中专 大学或大专 研究生
父亲职业： 母亲职业：
① 国家机关、党组织、企事业单位负责人、办事人员和相关人员（如公务员）
② 专业技术人员
③ 服务业人员（如服务员、家政服务员小商小贩等）
④ 商业人员（如公司经理、自营业主）
⑤ 军人、警察等强力机关人员
⑥ 生产、运输设备操作人员及有关人员（如司机、汽车修理人员、机床操作员、建筑工人）
⑦ 农、渔、林业等人员
⑧ 其他（如失业、下岗、自由职业者等）
调查表一：
本问卷调查的是您儿童期（16岁以前）的成长经历，请根据您当时的体会，在每道题后面最适合您情况的答案上划“√”。
例如：我喝醉酒 | 从无 | 偶尔√ | 有时 | 经常 | 总是 |
1. 当时我吃不饱 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
2. 当时有人照顾我、保护我 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
3. 当时家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”、“丑八怪” | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
4. 当时我的父母因为酗酒、或赌博而不能照顾家庭 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
5. 当时家里有人使我感到自己很重要 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
6. 当时家里没人管我衣着冷暖 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
7. 当时我感到家里人爱我 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
8. 当时我觉得父母希望从来没有生过我 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
9. 当时家里人把我打伤的很重，不得不去医院 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
10. 当时我不希望家里有任何变化 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
11. 当时家里有人打的我皮肤青紫或留下伤痕 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
12. 当时家里有人用皮带、绳子、木板或者其他硬东西惩罚我 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
13. 当时家里人彼此互相关心 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
14. 当时家里有人向我说过侮辱性或者让我伤心的话 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
15. 我当时受到了躯体虐待 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
16. 我觉得我的童年很完美 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
17. 当时我被打得很重，引起了老师、邻居或者医生等人的注意 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
18. 当时我觉得家里有人恨我 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
19. 当时家里人关系很亲密 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
20. 当时有人以带有性彩的方式触摸我或者让我触摸他/她 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
21. 当时有人威胁我让我同他/她做性方面的事 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
22. 我觉得当时我的家是世界上最好的 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
23. 当时有人试图让我做或者看性方面的事 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
24. 当时有人猥亵我 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
25. 当时我的心灵受到了折磨或虐待 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
26. 当时如果需要，有人会送我去看病 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
27. 我当时受到了待 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
28. 当时家是我获得力量和支持的来源 | 从无 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
调查表二：
你曾经在没有自杀动机的情况下，故意地（而非意外/偶然）做出过下列行为吗?
填写方法:根据“您过去生活中曾发生的行为”的描述，若客观存在，请填写发生的大概次数与这一行为对您身体的伤害程度。其中，“无”代表对皮肤没有任何损伤，“极重度”是指对身体的伤害程度需要住院。请您在相应格子中打“√”。
您过去生活中曾发生的行为 | 发生的次数 | 对身体的伤害程度 | |||||||
0次 | 1次 | 2-4次 | 5次 以上 | 无 | 轻度 | 中度 | 重度 | 极重度 | |
1. 故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤； | |||||||||
2. 故意戳开伤口，阻止伤口愈合； | |||||||||
3. 故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤； | |||||||||
4. 故意在身上刺字或图案等（纹身为目的除外）； | |||||||||
5. 故意吧自己的皮肤刮出血； | |||||||||
6. 故意把东西刺入皮肤或插进指甲下； | |||||||||
7. 故意用头撞击某物，以致出现瘀伤； | |||||||||
8. 故意拔自己的头发； | |||||||||
9. 故意用手打墙或玻璃灯较硬的东西； | |||||||||
10.故意猛烈的乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度； | |||||||||
11.故意用针、钉子或其它东西把身体某一部分扎出血； | |||||||||
12.故意把皮肤擦出血； | |||||||||
13.故意捶打自己以致出现瘀伤； | |||||||||
14.故意用绳子或其它东西勒自己的手腕部位； | |||||||||
15.故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体； | |||||||||
16.故意在没有生命危险的情况下让自己触电； | |||||||||
17.故意咬自己以致皮肤破损； | |||||||||
18.故意在手里点火或触摸火焰； | |||||||||
19.若你还有那些故意伤害自己的方式没有在此问卷提及，请写出： | |||||||||
调查表三：
看一看下面的形容词，想想“我是怎样的一个人”，然后在中间选择一个合适的数字，并在上面打“√”。注意：数字表示相像的程度，越靠近左边，就越像左边的形容词：数字越靠近右边，就越像右边的形容词。
热心的 1 2 3 4 5 6 7 冷漠的 |
被动的 1 2 3 4 5 6 7 主动的 |
苛刻的 1 2 3 4 5 6 7 易通融的 |
主动参与的 1 2 3 4 5 6 7 消极回避的 |
无精打采的 1 2 3 4 5 6 7 精力充沛的 |
有力的 1 2 3 4 5 6 7 无力的 |
消极的 1 2 3 4 5 6 7 积极的 |
勤奋的 1 2 3 4 5 6 7 懒惰的 |
讨人厌的 1 2 3 4 5 6 7 有吸引力的 |
敏锐的 1 2 3 4 5 6 7 迟钝的 |
不愉快的 1 2 3 4 5 6 7 愉快的 |
无用的 1 2 3 4 5 6 7 有用的 |
开心的 1 2 3 4 5 6 7 伤心的 |
悲观的 1 2 3 4 5 6 7 乐观的 |
丑的 1 2 3 4 5 6 7 美的 |
调查表四：
这个问卷中的每个题目都是从不同的侧面对个人自己的各种评价。回答时请对每一个问题都要回答，不要有遗漏，也不要费时去考虑，看懂后就回答。请您在相应格子中打“√”。
完全不符合 | 大部分不符合 | 部分符合部分不符合 | 大部分符合 | 完全符合 | |
1. 我喜欢主动与他人交往。 | 1 | bbs是什么意思 2 | 3 | 4 | 5 |
2. 我能从失败中吸取教训，作为今后个人成功的动力。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
3. 当遇到不顺心的事时，我能感受到父母在尽量地鼓励我。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
4. 班上搞活动常常离不开我。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
5. 我觉得父母不太关心我。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
6. 我是一个有出息的人。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
7. 总的来说，我对自己感到满意。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
8. 我的体质很好，能更好地为社会作贡献。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
9. 我很受周围人的欢迎。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
10. 在大多数课程学习中，同学们都会来我帮忙。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
11. 我经常愿意独处，因为这样我感到自由。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
12. 父母总是让我去做一些我不喜欢的事。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
13. 我对自己的生长发育状况感到满意。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
14. 我是一个冷静的人。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
15. 在学校里，我常常当干部。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
16. 我常常觉得身体不舒服，难以发挥自己的潜能。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
17. 我感到自己的长处得到了发挥。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
18. 父母不能容忍我与他们有不同的见解。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
19. 只要我认为道德的事就去做，别人怎么看我不在乎。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
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