居民健康档案封面
编号□□□□-□□□□□
居民健康档案
姓 名：
现 住 址：户籍地址：：
乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：
建档单位：
建 档 人：
责任医生：
建档日期： 年 月 日
个人基本信息表
姓 名： | 编号□□□□-□□□□□ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
性 | 别 | 1 | 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 | □ | 出生日期 | □□□□ □□ □□ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
身份证号 | 工作单位 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
本人电话 | 联系人姓名 | 联系人电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
常住类型 | 1 户籍 | 2 非户籍 | □ | 民 | 族 | 01 汉族 99 少数民族 | □ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
血 | 型 | 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH：1 阴性 2 阳性 3 不详 | □/□ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
文化程度 | 1 | 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 | □ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
0 | 国家机关、党组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
职 | 业 | 3 | 商业、服务业人员 | 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 | 5 生产、运输设备操作人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
员及有关人员 6 军人 | 7 不便分类的其他从业人员 | 8 无职业 | □ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
婚姻状况 | 1 | 未婚 | 2 已婚 | 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 | □ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
医疗费用 | 1 | 城镇职工基本医疗保险 | 2 城镇居民基本医疗保险 | 3 新型农村合作医疗 | □/□/□ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
支付方式 | 4 | 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 | 7 全自费 | 8 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
药物过敏史 | 1 | 无 | 2 青霉素 | 3 磺胺 | 4 链霉素 | 5 其他 | □/□/□/□ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
暴 露 史 | 1 | 无 | 2 化学品 | 3 毒物 | 4 射线 | □/□/□ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 无 | 2 高血压 | 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 | 7 脑卒中 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
疾病 | 8 | 严重精神障碍 | 9 结核病 | 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 | 13 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
既 | □ 确诊时间 | 年 | 月/ □ 确诊时间 | 年 | 月/ | □ 确诊时间 | 年 | 月 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ 确诊时间 | 年 | 月/ □ 确诊时间 | 年 | 月/ | □ 确诊时间 | 年 | 月 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
往 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
史 | 手 术 | 1 | 无 | 2 有：名称① | 时间 | / 名称② | 时间 | □ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
外 伤 | 1 | 无 | 2 有：名称① | 时间 | / 名称② | 时间 | □ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
输 血 | 1 | 无 | 2 有：原因① | 时间 | / 原因② | 时间 | □ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
父 | 亲 | □/□/□/□/□/□ | 母 亲 | □/□/□/□/□/□ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
家 族 史 | 兄弟妹 | □/□/□/□/□/□ | 子 | 女 | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 无 2 高血压 | 3 糖尿病 | 4 冠心病 | 5 慢性阻塞性肺疾病 | 6 恶性肿瘤 | 7 脑卒中 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | 严重精神障碍 | 9 结核病 | 10 肝炎 11 先天畸形 | 12 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
遗传病史 | 1 | 无 2 有：疾病名称 | 户籍地址是填什么地址 | □ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
残疾情况 | 6 | 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
厨房排风设施 | 1 无 | 2 油烟机 | 3 换气扇 | 4 烟囱 | □ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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