糖尿病问诊内容评分项目
1 检查者自我介绍
2 检查者介绍自己的职务或职责
3 检查者询问病人的姓名
4 口渴，多饮，每天饮水约3000～4000ml，多尿，多食，体重减轻（三多一少）
5 发病：逐渐发病
6 消瘦，一个月内体重下降6公斤
7 伴随症状：头晕，头迷，乏力
8 初次就诊血压160/100mmHg
9 初次后血压下降到130/90mmHg
10 一个月前测定尿糖（++）
11 一个月来用消渴丸10粒/次，3次/日
12 效果：尿糖（+++），血糖仍9.8mmol/L
13 二年前B超检查发现“脂肪肝”
14 二年前体检时测血压140/100mmHg
15 工作性质：炊事员
16 吸烟20年，每日20支，饮酒19年，日饮3～4两
17 父亲患高血压二十年，二年前死于心梗，兄弟妹四人体重均肥胖，健在。
糖尿病检体内容评分项目
1 检查者洗手
2 检查颈静脉有无怒张
3 颈动脉有无搏动
4 听诊双肺（不隔衣服）
5 对称听诊双肺，至少每侧一个部位
6 触诊心尖搏动
7 叩诊心脏浊音界于左第五肋间
8 听诊心脏（不隔衣服）
9 听诊心尖区
10 听诊胸骨左缘第二肋间
11 听诊胸骨右缘第二肋间
12 听诊胸骨左3～4左肋间
：低糖合理饮食，体育锻炼。口服药：1.促胰岛素类：硫脲类、格列奈类、2.双胍类 3、噻唑烷二酮类（格列酮类）、4、葡萄糖酐酶抑制剂 5、胰岛素
冠心病问诊内容评分项目
1 检查者自我介绍
2 说明自己的职务和作用
3 询问病人的姓名
4 发病：20天前开始自觉心窝部疼痛，间断发作，逐渐加重
5 持续时间：10～15分钟
6 性质和程度：呈压迫性痛伴有窒息感觉
7 部位：心窝部
8 频率：开始半月仅感间断性心窝部疼痛，1～2天发作一次，持续3～5分钟。最后5天来每日发作2～3次，持续10～15分钟
9 放射痛：无
10 诱因：不很清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天应酬较多，得不到很好休息
11 伴随症状：轻度恶心，有紧缩感
12 缓解因素：休息
13 加重因素：工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作
14 一般情况：睡眠不好，易疲劳
15 30年前患胃病
16 无高血压、糖尿病病史
17 吸烟20年，每天1/2～1包，饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒
18 父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外去世
19 讨论初步诊断
冠心病检体内容评分项目
1 洗手
2 检查口唇有无发绀
3 检查甲床有无发绀
4 检查颈静脉
5 对称地听诊双肺至少每侧一个部位
6 触诊心尖搏动
7 触诊心前区有无震颤
8 在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界
9 听诊心尖区
10 听诊胸骨左缘第二肋间
11 听诊胸骨右缘第二肋间
12 听诊胸骨左缘3、4肋间
13 听诊三尖瓣区
14 检查有无腹部压痛
15 触诊肝脾有无肿大
16 检查双下肢有无浮肿
01慢性支气管炎伴气肿
问诊内容评分项目
1．检查者介绍自己的姓名。
2．检查者介绍自己的职务和职责。
3．检查者询问病人的姓名和称呼。
4．主诉：咳嗽、咯痰25年，近一年气短。
5．起病：慢性病程，反复发作。
6．主要症状：咳嗽，咯痰，气短。
7．症状特点：咳嗽，咳白泡沫，晨起重。活动后气短，休息后略缓解。
8．程度：不能从事重劳动，一般家务活动尚可。
9．加重因素：感冒或劳累
10．缓解因素：休息或气候温暖
11．伴随症状：重时黄痰
12．无咯血
13．无夜间阵发性呼吸困难
14．过去史：儿时未患麻疹、百日咳，无。
15．饮酒少量
16．吸烟1盒／日，30年
17．工人职业：车工
18．与病人讨论下一步检查安排
01慢性支气管炎伴气肿
查体内容评分项目
1．检查者洗手
2．呼吸频率(观察胸廓起伏)
3．球结膜有无水肿（水汪汪-二氧化碳潴留）
4．检查颈静脉怒张
5．胸廓形状
6．视诊肺部
7．触诊肺部（活动度、触觉语颤）
8．叩诊肺部（包括肺下界-平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上）（肺尖、背部）
9．听诊肺部（弓字形—呼吸音、水泡音、哮鸣音）
10．叩诊心界（左锁中线五助间）
11．听诊心脏（心尖区-肺动脉区-主动脉第一听诊区-主动脉第二听诊区-三尖瓣区）
12．触诊肝脏（单双手）
13．视诊剑下心脏搏动
14．(腹部-看剑突下有无心尖搏动、有无压痛、触诊肝脏)
15．双下肢有无浮肿
16．杵状指
03十二指肠溃疡
问诊内容评分项目
1．检查者介绍自己姓名。
2．检查者介绍自己职务或职责。
3．检查者询问病人姓名。
4．主诉：上腹痛半月。
5．发生：半月前逐浙发生。
6．性质：持续性钝痛(多为灼痛，可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感)。
7．程度：可以忍受。
8．放散：右后背。
9．诱因：工作劳累。
10．加重因素：夜间、空腹及进油食。
11．减轻因素：进食及药物（小苏达）。
12．伴随症状：烧心、返酸、嗳气、恶心、吐食物
13．大便干、黑、量少，排柏油便一次。
14．无发烧，尿不黄。
15．既往3年前曾有同样胃痛发生。
16．汽车司机，生活不规格。
17．吸烟10支／天，4年。
18．饮酒少量。
19．家族史：其父患高血压病。
20．与病人讨论下一步（诊治）检查安排。
03十二指肠溃疡
检体内容评分项目
1．检查者洗手。
2．检查双侧巩膜有无黄染。
3．检查双侧结膜有无苍白。
4．触诊双侧锁骨上淋巴结。
5．听诊肺野。
6．听诊心尖部。
7．听诊肠鸣音。
8．叫诊振水音。
9．叩诊腹部移动浊音。
10．触诊左下腹。
11．触诊左上腹。
12．触诊右下腹。
13．触诊右上腹。
14．触诊肝脏（右锁中线上）。
15．触诊肝脏（正中线上）。
16．触诊胆囊大小。
17．Murphy’s征。
18．Boas压痛点（活动性胃和十二指肠溃疡病,特别是伴有后壁封闭性穿孔病例,分别在胸椎10、11或12棘突的左侧和右侧出现压痛点）。
脾破裂问诊内容评分项目
1 检查者介绍自己的姓名
2 检查者介绍自己的职务和职责
3 询问病人姓名
4 主诉：左侧胸腹部伤后疼痛
5 受伤的时间和地点：两小时前，在马路边与另一骑自行车人相撞
6 致伤条件：从自行车上摔下，左侧胸腹部着地
7 受伤部位：左侧胸腹部
8 受伤后到就诊时的病情变化：疼痛中度、钝痛，呈持续性
9 加重因素：深呼吸和活动时
10 经过：没经，直接来诊
11 青霉素过敏史
12 吸烟（+）
13 饮酒（+）
14 讨论印象诊断
15 讨论下一步诊疗计划
脾破裂检体内容评分项目
1 洗手
2 触诊桡动脉（脉搏是否有力、细弱）
3 睑结膜是否苍白
4 检查气管是否有移位
5 压胸试验，肋骨是否疼痛
6 对比叩诊双肺，是否有浊音或鼓音
7 对比听诊双肺，是否有呼吸音的改变
8 听诊心音
9 听诊腹部
10 叩诊腹部，是否有移动性浊音
11 腹部触诊（压痛、反跳痛、肌紧张）
12 触诊脾脏（左季肋部有压痛）
13 肾区是否有叩痛（两侧对比）
胃癌问诊内容评分项目
1 检查者介绍自己的姓名、职务、职责
2 询问或使用病人的姓名、称呼
3 部位:上腹部
4 疼痛性：隐痛性、非持续性sp文
5 诱因：无
6 时间：腹痛3个月
7 伴随症状：体重下降，食欲下降
8 伴随症状：柏油样黑便一次
9 ：应用“三九胃泰”和“气滞胃通冲剂”
10 既往病史
11 饮酒史：每天100克
12 父亲死因不详，父亲临死时有呕血史
13 职业：小学教师
14 和其他疾病（溃疡病）鉴别诊断的问诊：如问有无、饥饿痛、夜间痛、餐后延迟痛（餐后3～4小时发作）
15 过去史：无胃病史、无上腹痛史
16 与病人讨论下一步安排（）
胃癌检体内容评分项目
1 检查者洗手
2 眼睑、唇是否苍白，项膜有无黄染
3 双侧锁骨上淋巴结
4 双肺听诊
5 心前区听诊
6 显露腹部（平卧位、双膝屈曲）
7 腹部听诊
8 腹部叩诊：左下腹开始，逆时针方向，上腹叩痛阳性
9 叩疹肝浊音界
10 莫非氏征阴性
11 上腹中部压痛阳性（腹部触诊）
12 触诊肝
13 叩诊移动性浊音
14 双下肢有无水肿
15 脾脏触诊
子宫肌瘤问诊内容评分项目
1 检查者自我介绍
2 检查者介绍自己职务或职责
3 检查者询问病人姓名
4 主诉：月经量增多一年
5 月经量较前增加二倍，有血块
6 有经期较前延长，由原来6～7天延长至8～9天
7 月经周期缩短
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