医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室 | 临床科室 | 日 期 | |||||
督导人员 | 科主任签字 | ||||||
督导检查内容 | 检查中发现的问题 | 整改建议 | |||||
医 疗 质 量 控 制 | 落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况 | ||||||
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规,规范诊疗行为,临床路径和单病种管理的执行情况的检查。 | 关键环节(如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)的检查情况? | ||||||
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况 | |||||||
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况 | |||||||
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。 | |||||||
严格按照手术分级管理权限手术 | |||||||
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。 | |||||||
执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应的服务流程等情况检查 | |||||||
内科十六种疾病、外科9类手术监测 | |||||||
根据患者病情,选择适宜的临床检查,并将检查结果记录、分析在病例中。 | |||||||
三级医师负责制度、查房制度的落实情况 | |||||||
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性,及会诊意见的落实。 | |||||||
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术计划或方案。 | |||||||
术后医嘱由手术医师开具,术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。 | |||||||
住院患者有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准 | |||||||
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握,病程中记载输血原因及输血后评价 | |||||||
肿瘤化疗方案实施分级管理(常用方案由主治医师审批,新方案由高级职称医师审批) | |||||||
对住院时间超过30?天的患者的病情讨论。 | |||||||
对患者的出院指导与随访记录的检查情况 | |||||||
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。 | |||||||
医务人员手卫生监测 | |||||||
医 患 沟 通 告 知 | 患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况:医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。 | ||||||
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。 | |||||||
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况 | |||||||
保护患者隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰的情况。 | |||||||
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视,是否签署《麻醉知情同意书》 | |||||||
患者身份识别方式与查对制度执行情况 | |||||||
医 疗 安 全 控 制 | 对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。 | ||||||
“患者安全目标”的落实情况 | |||||||
患者住院风险评估,病情变化后及出院风险评估 | |||||||
重大手术上报审批情况 | |||||||
非计划再次手术的分析、记录,上报审批情况。 | |||||||
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况 | |||||||
手术后并发症的风险评估和预防措施到位 | |||||||
急诊手术绿通道的执行情况 | |||||||
急会诊执行情况 | |||||||
危急值报告制度的执行情况 | |||||||
邀请患者主动参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。 | |||||||
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况 | |||||||
医疗不良事件上报情况 | |||||||
合 理 用 药 | 肿瘤化学等特殊药物的分级管理及规范使用情况。 | ||||||
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况,?抗生素分级管理及使用情况≤40% | |||||||
基药使用情况≥60% | |||||||
肿内药占比≤63%,心内、神内≤55%外科药占比≤35%,骨科≤20%,头科≤30%,妇科≤15% | |||||||
特殊药品管理,用药指征及合理性 | |||||||
药械不良事件上报情况 | |||||||
对口支援 | 下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况 | ||||||
各项义诊 | |||||||
传染病管理 | 传染病学习培训 | ||||||
传染病报告情况 | |||||||
传染病各项登记报表 | |||||||
双向转诊 | 转往上级医院情况 | ||||||
转往下级医院情况 | |||||||
应急预案 | 应急预案手册熟悉程度 | ||||||
突发事件抢救情况 | |||||||
业务学习 | 科室三基三严学习 | ||||||
院内、科内学习 | |||||||
急救技能培训 | |||||||
实习、进修人员培训 | |||||||
法律法规、制度的学习,掌握情况 | |||||||
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室 | 急诊科 | 日 期 | |||||
督导人员 | 科主任签字 | ||||||
督导检查内容 | 检查中发现的问题 | 整改建议 | |||||
业务学习 | 1、科室三基三严学习 2、院内学习 3、急救技能培训 4、实习、进修人员培训 | ||||||
合理用药 | 1、基药使用情况≥60% 2、抗生素使用情况≤30% 3、药占比≤50% 4、精麻药品管理 | ||||||
对口支援 | 1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况 2、各项义诊 | ||||||
传染病管理 | 1、传染病学习培训 2、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 | ||||||
双向转诊 | 1、转往上级医院情况 2、转往下级医院情况 | ||||||
应急预案 | 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 | ||||||
医 疗 安 全 | 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程 4、患者身份识别方式与查对制度执行情况 5、医患告知情况:医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况 6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况 7、急危值报告记录情况 8、手术部位标识制度执行情况 9、手术安全核查及风险评估制度执行情况 10、医疗不良事件上报情况 | ||||||
医 疗 质 量 | 1、科室质量及安全控制情况 2、入院患者评估及再评估表 3、患者安全目标落实情况 4、严格按照手术分级管理权限手术 5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况 6、急会诊执行情况 7、血液管理符合相关输血制度及流程 8、院前急救记录的书写 9、急诊留观病历的书写 10、“绿通道”及肿瘤急症的服务流程 11、各种抢救设备及急救药品完好,医务人员能够熟练掌握。 | ||||||
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室 | 门诊部 | 日 期 | ||||||
督导人员 | 科主任签字 | |||||||
督导检查内容 | 检查中发现的问题 | 整改建议 | ||||||
业务学习 | 1、科室三基三严学习 2、院内学习 3、急救技能培训 4、实习、进修人员培训 | |||||||
门诊管理 | 1、 预约诊疗登记 2、 门诊就诊秩序 3、 肿瘤综合门诊工作情况 | |||||||
合理用药 | 1、基药使用情况≥60% 2、抗生素使用情况≤10% 3、精麻药品管理 | |||||||
对口支援 | 1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况 2、各项义诊 | |||||||
传染病管理 | 1、传染病学习培训 2、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 | |||||||
双向转诊 | 1、转往上级医院情况 2、转往下级医院情况 | |||||||
应急预案 | 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 | |||||||
规章 制度 | 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规 | |||||||
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室 | 医技科室 | 日 期 | |||||
督导人员 | 科主任签字 | ||||||
督导检查内容 | 检查中发现的问题 | 整改建议 | |||||
业务学习 | 1、科室三基三严学习 2、院内学习 3、急救技能培训 4、实习、进修人员培训 | ||||||
对口支援 | 1、所包乡镇医院工作情况 2、下乡巡回医疗情况 3、各项义诊 | ||||||
传染病管理 | 1、传染病学习培训 2、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 | ||||||
双向转诊 | 1、转往上级医院情况 2、转往下级医院情况 | ||||||
应急预案 | 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 | ||||||
规 章 制 度 | 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规 4、急危值报告记录情况 5、有无违规开展各类医疗技术 6、执行高风险技术操作授权制度 | ||||||
内窥镜室质量控 制 | 1、不同部位、不同内镜、不同病种质控及评价标准,阳性率≥30%,量≥5%,内镜诊断与手术诊断符合率≥95%,内镜诊断与病理诊断符合率≥75%,图像保管率和随访率≥99% 报告单书写质量,检查后≤40分钟发报告。 2、疑难病例分析及读片制度。 3、病例随诊记录。 4、抢救药品及器材完好 | ||||||
药剂科质量控 制 | 1、药事管理与药物学日常工作。 2、药品遴选制度。 3、药品处方集和基本用药供应目录。 4、临床用药评价、干预办法、改进措施,药师审核处方及医嘱情况。 5、抗菌药采购在35种以下。 6、药品采购供应制度的执行,定期评估药品储备情况,分析报告,改进措施。 7、药品质量监督制度执行情况及验收相关制度执行情况。 8、每月对临床科室备用药品及急救药品的管理分析总结整改。 9、处方日常审查不合理处方≤1%,通用名使用率达95%。 10、药品调剂制度落实差错率≤0.01%。 11、定期发布药品信息和咨询服务,做好药品信息分析为药品遴选参考。 12、按规定每月向卫生局报送给数据 13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。 14、完善突发事件药事管理预案。 15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。 16、药品控制比例:基药使用情况≥60%,抗生素使用情况≤40%,药占比≤40% | ||||||
检验科质量控 制 | 1、科室质控检查记录。 2、报告单发放时间临检项目≤30分钟,生化、免疫≤2小时、微生物≤4日。 3、报告单格式规范统一、双签字 4、急危值报告制度执行情况。 5、每半年征求临床对检验科看展项目意见。 6、各项操作规程执行情况及学习情况。 7、室内质控、室间质评达标。 8、标本接收拒收标准及记录。 | ||||||
输血科质量控制 | 科室质控检查记录。 输血相关法律、临床输血监管指导工作记录及每年一次输血培训记录。 满足临床用血,无报废血 临床用血与输血科流程规范 急救用血应急机制 会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。 严格执行查对制度 输血四单及输血前检查,适应症 | ||||||
病理科质量控 制 | 1、科室质控检查记录。 2、病理检查和取材的制度流程。 3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。 4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。 5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。 6、病理报告诊断规范准确率≥95%,5日内发放≥95%。 7、疑难病例讨论记录。 8、病理医师与临床医师沟通记录。 | ||||||
影像科质量控 制 | 1、科室质控检查记录。 2、抢救药品及器材完好。 3、疑难病例分析及读片制度。 4、急危值报告记录情况。 5、图像质量评价记录。 6、报告单书写规范、审核流程规范。 7、普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”。 8、重点病例随访与反馈记录。 9、专人负责安全管理记录(体检、辐射监测、警告标示、防护用品)。 10、X线检查阳性率≥50%,CT阳性率≥60%,影像与手术后诊断符合率≥90%。 | ||||||
超声 心电 | 急危值报告记录情况 配备急救药品 | ||||||
阳城县肿瘤医院医务科督导记录表
检查时间: 检查科室:急诊系统 检查人员:
检 查内 容 | 检 查 标 准 | 存 在 问 题 |
业务学 习 | 1、科室三基三严学习 2、院内学习 3、急救技能培训 4、实习、进修人员培训 | |
合理用药 | 1、基药使用情况≥60% 2、抗生素使用情况≤30% 3、药占比≤50% 4、精麻药品管理 | |
对口支援 | 1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况 2、各项义诊 | |
传染病管理 | 1、传染病学习培训 2、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 | |
双向转诊 | 1、转往上级医院情况 2、转往下级医院情况 | |
应急预 案 | 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 | |
规 章 制 度 | 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程 4、患者身份识别方式与查对制度执行情况 5、医患告知情况:医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况 6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况 7、急危值报告记录情况 8、手术部位标识制度执行情况 9、手术安全核查及风险评估制度执行情况 10、医疗不良事件上报情况 | |
医疗质 量 | 1、科室质量及安全控制情况 2、入院患者评估及再评估表 3、患者安全目标落实情况 4、严格按照手术分级管理权限手术 5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况 6、急会诊执行情况 7、血液管理符合相关输血制度及流程 8、院前急救记录的书写 9、急诊留观病历的书写 10、“绿通道”及肿瘤急症的服务流程 11、各种抢救设备及急救药品完好,医务人员能够熟练掌握。 | |
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