关于河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准
关于河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准
河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准
项目分
值
基本要求缺陷内容扣分标准
病
案首页10
分
准确填写
首页各项,
不能有空
项
出院诊断未填写单项否决
手术信息未填写（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决
无主（副主）任医师签字 (二级以下医院无科主任签字) 5
入院/出院诊断错误 3
手术信息填写错误，操作信息未填写或填写错误（如穿刺等操作） 3
入院病情填写错误1/项
血型未填写或填写错误 2
药物过敏、病理诊断未填写或填写错误 2
出院诊断顺序错误或填写不规范 1
除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷，包括编码１／项
其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）
入
院记录20
分
1、要求入
院24小时
内由住院
医师完成
入院记录。
2、一般项
目填写齐
全。
3、主诉体
现症状＋
部位＋时
间,能导出
第一诊断。
4、现病史
和主诉相
符,有鉴别
诊断资料。
5、既往史、
家族史、个
人史等记
录完整。
6、体格检
查齐全，有
专科或重
点检查。
缺入院记录或入院记录未在24小时内完成单项否决
实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字 5
缺现病史或主诉单项否决
缺体格检查单项否决
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记
录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误
0.5/项
主诉叙述不完整，不能导出第一诊断 3
主诉描述不够简明扼要，未突出重点 1
现病史与主诉不相符 1
现病史中发病诱因、起病时间描述不清 1
现病史中主要疾病的发展变化描述不清 1
发病后诊治情况记述不清 1
症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要
症状之间相互关系记录不清
1 发病以来的一般情况记录不清 1
缺既往史、家族史、个人史，婚育史(儿科应有生产史、喂养史，女性患
者应有月经、生育史)
３／项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1
既往史记录不完整 1
个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1
个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育
史）
1 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1
家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；
系遗传疾病，病史询问少于三代家庭
1 体格检查记录不准确，有漏项 1
体格检查顺序颠倒 1
体格检查遗漏主要的阳性体征 3 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 3
项目分
值
基本要求缺陷内容扣分标准
入
院记录20
分
需写专科情况的病历缺专科检查 3
专科情况查体不准确,记录有缺陷 2五项基本原则
辅助检查缺项（无标题或内容） 2
辅助检查抄写有缺陷0.5/处
缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误 5
有修正（补充）诊断的病历修正（补充）诊断依据未体现或其他缺陷 2
诊断不合理，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷 1
其他空项／漏项1／项
其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）
病
程记录50
分
在8小时
内完成,内
容完整准
确。
缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决
首次病程记录由非本院执业医师完成单项否决
首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一 5
首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的
某部分记录缺陷
2/项首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清 3
1.病危、病
情变化患
者的病历
随时记录,
病重患者
每天记录,
普通至少
3天记录
一次。2.
病程记录
要反映病
情变化，分
析判断，处
理措施，效
果观察,
记录更改
重要医嘱
的理由,记
录在诊治
过程中需
向患者及
家属交待
的病情及
患者入院４８小时内无主治医师、72小时内无主任（副主任）医师首次查
房记录
单项否决疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录 5
对危重症者未按规定记录病程(至少每天一次,时间记录到分钟) 5
缺上级医师常规查房记录３／次
上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现
教学意识
2/次缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况 5
缺交（接）班记录，或交接班记录未及时完成 5

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