公
2022年社保缴费价格表司诉 讼
理由
是什么？
潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定
第一章 总则
第一条 为建立和完善医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗权益，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》(国发[1998]44号)和省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》(粤府[1999]31号)等有关文件精神，结合我市实际，制定本暂行规定。
第二条 我市行政区域内所有机关、事业单位、企业(包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、社会团体和民办非企业单位，城镇个体经济组织，中央、省及部队驻潮单
位(下称参保单位)及其职工(下称被保险人)，均应依本规定参加基本医疗保险。
离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，其医疗待遇制度另行制定。
国家公务员在参加医疗保险的基础上，享受医疗补助政策(具体办法另制定)。
第三条 市社会保险管理部门是我市城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责对同级城镇职工医疗保险费的筹集、支付和管理。
第四条 基本医疗保险实行“市级统筹，统一政策，分级管理，按级负责，分步实施，逐步过渡”办法。
第二章 医疗保险基金的筹集和使用
第五条 医疗保险基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。
第六条 医疗保险费由参保单位和被保险人共同负担，参保单位按职工工资总额的6.4%缴纳，被保险人按本人工资总额的2%缴纳。
退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
个人月工资总额高出上年度全市职工月平均工资300%部分不缴纳医疗保险费;低于上年度全市职工月平均工资的，以上年度全市职工月平均工资为基数缴纳。
国有企业下岗职工应缴的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费下岗期间均由原单位每月缴纳至3年。3年内下岗职工再就业的，由就业单位和职工按规定缴纳。
第七条 根据我市经济发展水平和医疗费用支出情况的变化，以及各方面的承受能力，医疗保险费的缴费率需作调整时，由市社保管理部门会同市财政局提出方案，报省批准后由市政府颁布执行。
第八条 被保险人应缴纳的医疗保险费，由所在单位从其工资中代扣缴。
单位和个人应缴纳的医疗保险费由各级地方税务部门每月征收。
第九条 单位应缴纳的医疗保险费按财、税部门的规定列支。被保险人应缴纳的医疗保险费在征收个人所得税前扣缴。
第十条 单位因破产、撤消、解散或其他原因终止的，应依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金，并为退休人员一次性缴纳医疗保险补偿金。具体为：退休人员按上年度全市职工平均工资总额的6.4%为标准计算交纳15年，但单位已为退休人员缴纳医疗保险费的年限可予以核减。
单位合并、分立、转让的，合并、分立、受让后的单位应负担欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。
第十一条 单位在参加基本医疗保险并及时足额缴纳医疗保险费的基础上，允许在被保险人工资总额4%以内建立补充医疗保险，解决基本医疗保险支付后的医疗费用。
第十二条 医疗保险基金由统筹基金和个人帐户二部分构成：
(一)单位缴纳的医疗保险费，除按规定划入个人帐户外，剩余部分(含收取的滞纳金和利息等)为统筹基金。
统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，被保险人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用。
(二)个人帐户由个人缴费额，单位缴费划入个人帐户部分以及本帐户利息组成。
个人帐户资金用于支付被保险人的门诊费用和住院医疗费用自负部分。
第十三条 单位为被保险人缴费部分分别按以下比例划入个人帐户：被保险人35(含本数，下同)岁以下的划入15%;被保险人36-45岁的划入20%;被保险人46岁至退休前划入25%;退休人员划入35%。
第十四条 个人帐户资金由社会保险经办机构委托金融部门办理IC卡，发给被保险人。个人帐户的医疗保险金由社会保险经办机构按月划入，归个人所有，可以逐年结转使用，但不得提取现金，不得透支。被保险人跨统筹地区迁移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人帐户转移或个人帐户余额退还本人。被保险人死亡时，其个人帐户的余额(含利息)退还其法定继承人。
第十五条 统筹基金和个人帐户的支付范围分别划定，分别核算，不得互相挤占。
第三章 医疗保险基金的管理
第十六条 统筹基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
第十七条 社会保险经办机构的经费由各级财政预算解决，不得从医疗保险基金提取。
第十八条 社会保险经办机构要建立健全资金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第十九条 财政、审计、社保等部门要定期对医疗保险基金的收支情况进行检查和审计。
第二十条 市、县(区)政府要分别设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗单位代表、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督小组，负责对医疗保险基金的收取、使用、管理进行检查、监督，并将情况定期向社会公布。
第四章 基本医疗待遇
第二十一条 基本医疗保险实行“缴费与待遇挂钩、不缴费不享受”。凡按时足额缴纳医疗保险费的单位，其所属的被保险人患病就医，在基本医疗保险的范围之内的，享受医疗保险待遇。
第二十二条 基本医疗范围按国家劳动和社会保障部、卫生部、财政部等部门联合制定的
《基本医疗保险用药范围》、《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《基本医疗保险诊疗项目管理医疗服务设施支付范围标准意见的通知》及本省、市制定的有关办法确定。
第二十三条 被保险人凭社会保险经办机构发给的《潮州市医疗保险手册》、《潮州市医疗保险病历处方本》和IC卡到定点医院、定点药店就诊、购药。
第二十四条 被保险人门诊费用和住院医疗费用自付部分在个人帐户中支付，凭IC卡结算，个人帐户不足支付时不足部分由个人自付。
第二十五条 被保险人住院须凭定点医院入院通知单办理住院手续。其医药费用采取记帐方式，由社会保险经办机构与医院结算。
第二十六条 被保险人患病住院的医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按比例负担。
统筹基金起付标准按就诊医疗机构的级(类)别确定：属三级(类)医院的，起付标准为上年度全市职工年平均工资的13%;属二级(类)医院的为9%;属一级医院的为6%。当年度多次住院的，依次递减2个百分点，递减最多不超过4个百分点。统筹基金最高支付限额为被保险人上
年度缴纳工资的4倍。
被保险人每次住院医疗费用，在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的，根据人员类别和就诊医院的级(类)别，按以下比例支付：在一级(类)医院住院的，在职人员个人支付20%，统筹基金支付80%;退休人员个人支付15%，统筹基金支付85%。在二级(类)医院住院的，在职人员个人支付25%，统筹基金支付75%;退休人员个人支付20%，统筹基金支付80%。在三级(类)医院住院的，在职人员个人支付30%，统筹基金支付70%;退休人员个人支付25%，统筹基金支付75%。
被保险人多次住院的，年累计超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十七条 办理住院手续前发生的医疗费用，不视为住院医疗费用。
第二十八条 被保险人有下列情形之一的，不享受本医疗保险待遇：
(一)基本医疗范围以外的医疗服务;
(二)未征得社会保险经办机构同意，在非定点医疗单位就诊的;
(三)因酗酒、自杀、自残、斗殴、等法律、法规规定由个人承担责任的行为所产生的医疗费;
(四)依法应由责任人承担责任的交通事故、医疗事故等;
(五)工伤、生育等医疗费用;
(六)医院出具出院证明或医疗终结后产生的住院费用;
(七)施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正;
(八)预防保健、康复、疗养等费用;
(九)其他按上级规定不属于职工基本医疗保险范围而产生的费用。
第二十九条 被保险人住院后确需转院的，由病人家属(或单位)填报申请表，经主诊医生出具证明并经病人所在科主任签署意见，报医院领导同意，并报社会保险经办机构审核后，方可转院。费用负担按本规定第二十六条规定处理。
第三十条 被保险人因急病不能到定点医院就诊，可就近在公立医院临时急诊，但应在72小时内报告社会保险经办机构，凭急诊病历及处方、医药费收款凭证等到所属社会保险经办机构领取相应基本医疗保险待遇。
第三十一条 被保险人市外住院(限于非营利性医疗机构)的，其医疗费用先由被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料到社会保险经办机构报销。社会保险经办机构按本市同级定点医院的定额标准结算，未达到定额标准的，按实际费用结算。
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