中国卫生产业
CHINA HEALTH
INDUSTRY
[基金项目]2017年度广东医科大学科研基金立项资助：养老机构老年人对预立医疗照护计划的态度及其影响因素研究(M2017039)。
[作者简介]王位琼(1981-)，女，硕士，讲师，主要从事护理教育及老年护理工作。
预立医疗照护计划(advance care planning,ACP)指“帮助患者确认有关医疗照护偏好、价值观和目标的沟通过程，当患者在未来不能参与医疗决策的情况下依然能
够接受遵循其个人意愿的照护措施”[1-3]。预立医疗照护
计划是个体知情同意权和自主权的体现，在生命末期，可
以减少患者及家属的压力，提高护理满意度，并且有益于提高医护质量[4-5]。尽管预立医疗照护计划
最初被应用于临终护理领域，但是目前的研究越来越强调ACP 可以在生命的任何时刻开始，并且允许它随着个体的健康状态的变化而变化[6]。养老机构入住的老年人随着年龄的增长，决策能力及表达能力、沟通能力都会随之下降,
DOI:10.16659/jki.1672-5654.2021.08.025
养老机构老年人对预立医疗照护计划认知的研究
王位琼
广东医科大学护理学院，广东东莞
523808
[摘要]目的深入了解养老机构老年人对预立医疗照护计划的认知状况，为推广预立医疗照护计划提供依据。方法采用量性与质性研究相结合的方法进行研究，在量性研究的基础上，选取东莞市养老机构老年人10名，采用描述性质性研究方法对其进行非结构式个体深度访谈收集资料，应用内容分析法对资料进行整理分析。结果养老机构老年人对预立医疗照护计划认知可归纳为4个主题：认知程度、认知动机、认知途径及认知感受。结论养老机构老年人对预立医疗照护计划的认知的程度不高，途径较为局限，不同的老人动机不同，对于ACP 较为认同，但有也担忧。建议开展尽快推进ACP 立法、通过培训提高医
务人员对ACP 的认知，养老机构尽早引入ACP 的理念，加强医务人员、患者及其家属三者的沟通。
[关键词]预立医疗照护计划；养老机构；老年人；认知[中图分类号]R19
[文献标识码]A
[文章编号]1672-5654(2021)03(b)-0025-05
Research on the Cognition of the Pre-established Medical Care Plan of the Elderly in the Elderly Care Institution
WANG Weiqiong
School of Nursing,Guangdong Medical University,Dongguan,Guangdong Province,523808China
[Abstract]Objective To deeply understand the cognition status of the elderly in elderly care institutions about the pre-es⁃tablished medical care plan,and provide a basis for the promotion of the pre-established medical care plan.Methods A
combination of quantitative and qualitative research was used to conduct the research.Based on the q
uantitative research,10elderly cases in elderly care institutions in Dongguan were selected,and descriptive research methods were used to conduct non-structured in-depth individual interviews to collect data.Used content analysis method to sort out and analyzed the data.Results The cognition of the elderly in nursing homes to the pre-established medical care plan can be summarized into four themes:cognition level,cognitive motivation,cognitive approach,and cognitive feelings.Conclusion The elderly in elderly care institutions do not have a high degree of awareness of pre-established medical care plans,and the channels are more limited.Different elderly people have different motivations.They agree with ACP,but they are also worried.It is recommended to promote ACP legislation as soon as possible,raise the awareness of ACP by medical staff through training,and introduce the concept of ACP as soon as possible in elderly care institutions to strengthen the communication between medical staff,patients and their families.
[Key words]Pre-established medical care plan;Elderly care institutions;Cognition;Elderly
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N1N2N3N4N5N6N7N8N9N10
编号男女女男女女男女男女
性别75737777747674788073
年龄大学小学大学小学中学中学中学小学小学小学
教育程度医生家庭主妇教师公务员家庭主妇工人商人家庭主妇贸易小商贩
退休前职业
无佛教无无无基督教无无佛教无
宗教信仰
无有有有无无有有有无
无有无有无有无有有无
家人病重或死亡经历
自己危重病住院经历
表1质性访谈受访者的一般资料(n =10)
有必要尽早进行长期的医疗照护规划。目前ACP 在我国处于探索阶段，养老机构老年人ACP 的相关研究极少，该项目对东莞市养老机构老年人对ACP 的认知状况展开研究，以期为进一步推动ACP 提供依据。现报道如下。1对象与方法1.1研究对象
1.1.1量性研究对象于2019年1—2月，随机抽取东莞市3家养老机构及广州市1家养老机构的100名老年人，采用面对面询问的方式了解老年人对预立医疗照护计划的认知程度。其中男性为45名，女性为55名；年龄非正态分布，其中最小年龄71岁，最大年龄为86岁，中位数为78岁。
1.1.2质性研究对象根据以上量性研究的结果，于2019年3—6月采用目的性抽样，具体的策略为典型个案选样，选取对ACP 较为了解的老年人进行研究。纳入标准:≥60岁的老年人；神志清楚；能正常沟通；自愿参加该研究；对ACP 较了解(通过前期的结果进行目的性抽样)。该研究共纳入10名老年人，共6名男,4名女；年龄73~80岁(中位数为75.5岁)；文化程度为大专及以上学历3名，中学学历3名，小学及以下学历4名。见表1。
1.2资料收集方法
1.2.1量性研究资料收集方法于2019年1—2月开展前期的量性研究，采用面对面询问的方式进行，收集受访者的性别，年龄资料及对预立医疗照护计划的认知资料。1.2.2质性研究资料收集方法于2019年3—6月开展
质性研究，采用个体非结构式深度访谈法收集资料。访谈前通过电话约定访谈时间和地点，时间多为下午受访者午休结束之后晚饭之前，这个时间段受访者精力较为充分，有利于访谈的顺利开展，地点为养老机构内受访者的卧室内，在熟悉的环境中受访者较为放松，且安静、不受打扰。访谈前向受访者解释该研究的目的、意义，就录音问题征得受访者的同意，保证对访谈内容保密且承
诺用编码代替姓名，承诺受访者可以随时中止访谈。访谈时间为30~60min，全程录音，必要时手工记录有意义的非语言行为。访谈者从宽泛的问题“可以谈谈您对预立的医疗照护计划的了解吗。开始。访谈者根据访谈对象的回应进一步探索更多的细节和相关问题，收集访谈对象在认知的途径、程度、原因等详细资料。1.3资料整理及分析
1.3.1量性研究采用SPSS 21.0统计学软件对采访者的一般资料及认知情况进行整理及分析。
1.3.2质性研究采用内容分析法分析资料。访谈结束后，反复听录音，将其逐字逐句转录为文本字稿，结合访
谈时的文字记录，提取出老年人对ACP 的认知有意义的信息，对信息进行归纳分类，编码，逐渐形成概念与主题，然后对主题进行分析归类，形成整体框架，并进行描述。2结果
2.1前期量性研究中养老机构老年人对预立医疗照护计划的认知情况
研究显示认知程度有3方面，之前从未听说过ACP 有84人(84.0%)，听说过“生前预嘱”等相关名词有6人(6.0%)，对ACP 部分了解有10人(10.0%)。见表2。
表2养老机构老年人对预立医疗照护计划(ACP)的认知情况注：听到“预立医疗照护计划”一词非常茫然者视为从未听说过
2.2后期质性研究中养老机构老年人对预立医疗照护计划的认知归纳
后期质性研究中养老机构老年人对预立医疗照护计划的认知归纳为以下4个主题，具体如下。
之前从未听说过ACP
听说过"生前预嘱"等相关名词对ACP 部分了解
认知程度
846
1084.06.0
10.0人数构成比(%)
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2.2.1认知程度①认知不够深入。所有受访者对于ACP
较为笼统，对很多概念模糊，对于生命维持的内容
几乎不了解。N1：退休前从医，对于ACP 中涉及到的抢救和延缓生命的医疗措施如CPR，机械通气等
能够清晰地说明出适应证和作用。N2:“呼吸机应该就是用来帮助呼吸的，但是具体我也不清楚这种措施什么时候会给病人用，能维持生命多久。”N3:“不是学医的，看到了那些医学名词，也不知道是什么，但是如果我要和医务人员确定要不要这些措施时，我一定会了解清楚再做决定的。”N8:“你刚才问的那些项目，好像当时医生跟我提到了，就
说是可以维持生命的，具体是怎么样的没说，我后来也没有深入去问。”
②存在一定误区。包括N1在内的所有的受访者都认为一定要签署正式的临终决策书面文件才是ACP。如N2:“就是和家人，医生签好一份文件，自己意识不清了之后就照上面决定的去做，要不要抢救啊之类的。”所有的受访者都认为患者只有进入临终阶段才开始进行ACP。
如N4:“病治不好了，就可以去和医生签这个了。”N5:“得很严重了，时日不多了，才需要去签署这个文件。”2.2.2认知动机该次研究中的所有受访者都是主动去了解ACP 的，在访谈中也谈到主动了解的原因，归纳为以下几种。
①优逝。每个人都希望死亡时少些痛苦，多些尊严。N1:“在医院看过好多病人死亡前抢救肋骨都压断了，还有的在ICU 住了很长时间，身上各种管道，我不想那么痛苦，我觉得我们国家在这一方面可以多做些工作，听听病人的意见，所以我也去了解国外的一些政策，和我家里人也聊过这个问题。”N2:“在ICU 住院费用很高，如果昏迷不醒了，就不要用那么多仪器，昂贵的药物了，顺其自然。”N3:“我母亲是
癌症过世的，我们当时非常积极进行化疗，但是她很辛苦，有很强的化疗反应，吃不下饭，打针都没有血管可以打了。”N7:“我爱人就是在ICU 住了1个月才走的，脑卒中昏迷，用呼吸机，痰很多，看着很痛苦。我儿子是医生，后来跟他聊过，他给我看了国外的一些资料。”N9:“我没有小孩，我爱人也走了，我希望早点做好相关的安排，所以自己去了解了。”②减少家属负担。家人是促使老年人去了解预立医疗照护计划的另一个因素。N2:“有时候家属明知是人
财两空，但是也会纠结，如果比较清楚病人的想法，会好做决定一些。”N6:“我上次做手术，家里人的意见就不同，我子女多，大家也没从医，最后还是听医生的，我想如果提前决定好了，子女也不用那么争执了。”
③减少医疗资源浪费。NI 认为过度的是对国
家资源的浪费。他说:“病人都已经昏迷了，但是心跳有，呼吸用呼吸机维持着，如果护理得好，可以活很长时间。其实这样活着也没什么意义，还浪费医疗资源。”2.2.3认知途径①医务人员。受访者在自己住院或者家
人住院期间向医务人员了解相关信息。N4:“我曾经得过一次重病，住院很长时间，向医生了解的。”N6:“问医生，他给我了一些资料给我看，有些不明白的他给我解释了。”N8:“和一个医生私下关系比较好，他有和我聊过。”②网络。受访者自己或者通过家人帮助在网络上搜
索了解相关的信息。N1:“自己去网上了解的。”N2:“我
让女儿帮我去网上的资料，有些看不懂。”N10:“听别人说过，就想了解，但是不会上网，都是我家人帮我在网上的资料。”
2.2.4认知感受①认同。受访者对于ACP 多持有认同
的态度。N1:“这种制度挺好的，在我们国家的台湾，香港都有在逐步实行，现在临终关怀大家都开始重视起来了，大陆地区以后也会推广的。”N3:“如果有这个制度，当时我妈妈生病时，我们可能会多听她的想法，不做那么多化疗了，让她好好地在家里过完最好的日子。”N6:“我们教会里的老人谈到过这个，大家都说以后会跟家里交代后事。”
②担忧。受访者也表达了一定的担忧。N2:“医院里
病人那么多，医生护士哪里有空跟病人聊那么多，病人又不懂，岂不是更糟。”N5:“理论上来说是好的，但是不懂医，反而不知道怎么做决定，更加痛苦。”N10:“这种理念挺好，但是落实很难。”3讨论
3.1养老机构老年人对预立医疗照护计划的认知程度低
从前期的量性研究的结果来看，养老机构老年人对ACP 的认知程度极低，这与其他研究结果一致[7]。从
国内外的文献来看，不仅中国老年人对ACP 不了解，很多已经对ACP 进行立法和推广的国家也存在对ACP 认知程
度低的情况。我国老年人对ACP 不了解，与多种因素有关。其中最主要的原因在于我国对于ACP 未制定相关的法律法规以推行ACP。死亡是一个非常敏感的话题，每个人的态度不同，与老年人谈论死亡可能会引发不可预料的后果，故在没有法律法规支持的情况下，较少有人或者团体和老年人谈论相关的话题。3.2应尽快立法以更好推进ACP
ACP 注重沟通过程，强调将表达自我意愿和价值观
的理念传输给患者及家属，帮助他们加强沟通，改善生
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命质量，提高了患者和家属的满意度，与以患者为中心的现代医疗护理理念一致。但是由于无法律及法规的支持，医务人员为了避免误解，不会预立就临终处置问题与患者及家属进行沟通。该次研究中，受访者主动去了解ACP，说明中国民众正在逐渐接受谈论死亡及思考符合自我价值观的临终处置，中国人对死亡的态度越来越趋于理性。此外，多项研究表明患者及家属对ACP 的接受度高，准备状态较好[8-11]。制定ACP 相关的法律法规的时机已经在逐渐成熟，应该顺势而定，以更好地推动ACP 的发展。
3.3应提高医务人员对ACP 的认知
该研究中，受访者N1退休前从医，也主动通过网络搜索了解过ACP，但其对于“所有具备决策能力的成人都可参与ACP”这一点并不清楚，而是认为临终患者才需要ACP，这也正是很多人对于ACP 的误解。由于ACP 是个体对将来丧失医疗决策能力时的医疗事务进行的预立决策，很容易让人将其与死亡联系在一起，所以出现这样的误解也就不足为奇了。医务人员是ACP 的主要参与者和执行者，医务人员对ACP 的认知不足或错误，对ACP 接受度低，直接影响ACP 的实施及效果。另外，从访谈中也得知部分受访者在经历了自己住院或家人住院后向医务人员进行ACP 的咨询。可见，患者和家属对医务人员较为信任，在推广普及ACP 方面有良好的众基础和职业优势，将是推广ACP 的主力军。医务人员对ACP 认知不足，就无法为他人提供准确的信息。目前，我国关于医务人员对于ACP 认知的研究并不多。有限的研究结果显示，医务人员对ACP 的认知水平低[12]。如
李宇芳等[13]对粤北地区某三级甲等医院医护人员、患者和家属的调查显示医护人员对预立医疗照护计划认知率为16.7%。但是张洁[14]对北京市三甲医院的老年病房护士的调查显示老年病房护士的预立医疗照护计划知识平均正确率为84.0%，护士对预立医疗照护计划的认知水平较高。这与北京地区较早开展老年专科护理，老年专科护士接受过专门的临终关怀相关知识与技能的培训有密切的关系。医务人员是推动ACP 立法的主要力量，也是实践ACP 的主力军，培训是提高医务人员对ACP 接受及认知的重要方法。美国1991年颁布的患者自决法案(the patient self-determination act,PSDA)要求医疗机构对其员工和公众进行ACP 教育，协助患者完成ACP。然而我国在这方面尚未开展，针对此类教育严重缺乏，没有科学化、标准化的教学及培训的课程。加大对医护人员ACP 相关知识的培训势在必行。
3.4养老机构应尽早引入医疗照护计划
访谈结果显示，养老机构并未对老年人进行有关ACP 的教育，老年人有关ACP 的知识均为入住养老机构前经过其他途径获得。虽然目前没有相关的法律法规，但是从以患者为中心的医疗护理模式下，为了更好地实施人对老年人的照护，养老机构应该尽早开始预立医疗照护计划的理念的引入并在老年人中开展应用。主要原因包括:①目前，我国年轻老年人以居家养老为主，养老机构老年人多为老老年人。随着年龄的增长，养老机构老年人的决策能力、沟通及表达均会逐步下降，如果不尽早进行沟通，老年人将会丧失表达自我意愿的机会。②老年人在入住养老院后，想法会随着自己的健康状况，经历等发生复杂的变化。院方应为老年人的家属和老年人提供充分沟通的机会，使老年人进行决策时得到家人充分的理
解和支持。即使老年人没有进行预立的决策，当老年人丧失决策能力时，家人能够更好地做出符合其意愿的决定。③长期以来，进行医疗决策时，人们都认为医生就是权威。害怕做错选择而不敢抉择或者由于对医疗知识缺乏，会在决策时较多的依赖医务人员的想法。医疗照护计划的落实是促进医务人员充分与老人进行沟通，了解其价值观及临终决策的重要保障。4小结
ACP 是全新的概念，在我国尚未制定相关的法律法
规及实践规范，但是其理念与“以人为中心”的理念一致。应尽快急性立法以使其合法化，同时率先在医务人员中进行培训以推广ACP 的理念，提高医务人员对ACP 的认知水平和接受程度。在养老机构中也应尽早开展老年人照护计划实践。由于我国传统观念中对死亡较为忌讳,ACP 又是新的概念，该研究中符合纳入条件的研究对象少，在今后的研究中应进一步增加研究的样本量，拓展研究的深度，为在我国推行ACP 提供更加行之有效的建议。
[参考文献]
[1]王心茹.慢病患者预立医疗照护计划准备度及其影响因素
的研究[D].北京：北京协和医学院,2019.
[2]Sudore RL,Lum HD,You JJ,et al.Defining Advance Care Plan⁃
ning for Adults:A Consensus Definition From a Multidisci⁃plinary Delphi Panel[J].Journal of Pain and Symptom Man⁃agement,2017,53(5):821-832.
[3]Rietjens J.Definition and recommendations for advance care
planning:an international consensus supported by the European Association for Palliative Care[J].Lancet Oncol,2017,18(9):
e543-e551.
28
中国卫生产业
CHINA HEALTH
INDUSTRY
(上接第28页)
[4]Detering KM.The impact of advance care planning on end of
life care in elderly patients:randomised controlled trial [J].
BMJ,2010:340.
[5]Zwakman M.Advance care planning:A systematic review about
experiences of patients with a life-threatening or life-limiting
illness[J].Palliat Med,2018,32(8):1305-1321.
[6]姜娜娜，卢绪香.病人预立医疗照护计划的调查
研究[J].护理研究,2018,32(9):1427-1429.
[7]刘小红.16名恶性肿瘤临终患者死亡认知的质性研究[J].
医学与哲学(B),2015,36(8):43-46.
[8]王路，白琴.老年人对预设医护照顾计划的态度调查[J].中
国老年学杂志,2015,35(19):5637-5638.
[9]王晓瑾，潘宣.慢性非恶性疾病患者家属预立医疗照护计
划接受度现状分析[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(48):210,226.
[10]洪颜.医护人员对终末期患者施行预立医疗照护计划态
度的质性研究[D].杭州：浙江大学,2015.
[11]谌永毅.护理人员预立医疗照护计划知信行现状及对策分
析[J].中国护理管理,2019,19(3):334-340.[12]张丹丹.社区医护人员预立医疗照护计划知信行的调查[J].护理学杂志,2019,34(1):77-79,102-103.[13]李宇芳.医护患对实施预立医疗照护计划的态度及影响因素调查[J].护理学报,2014,21(16):21-24.
[14]张洁.老年病房护士预立医疗照护计划的知信行现状调
查[J].中国护理管理,2018,18(9):1197-1201.
(收稿日期:2020-12-17)
(上接第24页)
内转运患者的影响[J].护理实践与研究,2018,15(11):111-112.[9]邬光继，郑天会.系统化护理教学在神经内科护士规范化
培训中的应用效果[J].中国继续医学教育,2018,10(15):6-7.
[10]吴维珠.情景模拟教学法在ICU 新进护士急救能力培训中
实施效果观察[J].岭南急诊医学杂志,2018,23(2):183-184.
(收稿日期:2020-12-16)
[4]戴志刚.高校硕士生导师岗位胜任力模型构建与测评研究[D].
南昌：江西师范大学,2017.
[5]袁媛，马琳，刘晓云，等.高校附属医院科研绩效评价指标体
系研究[J].中国农村卫生事业管理,2018,398(5):24-26.[6]侯延斌，刘尚静，尹定洪，等.临床医学专业学位研究生培养质
量评价指标体系的构建[J].重庆医学,2017,46(23):3303-3305.[7]罗加欢，张若鹏，周宁，等.卫生技术高级职称推荐指标体系
构建研究[J].现代医院,2020,20(6):841-843,848.
[8]张俊俊，张晓云，贺鹭，等.医教协同下的临床医学专业学位
研究生培养质量评价指标体系构建探讨[J].中国医疗管理科学,2020,10(2):39-43.
[9]林卓清，王兆品，沈郁，等.基于岗位胜任力的临床医学研究
生导师评价体系构建及其应用[J].中国高等医学教育,2019
(7):125-126.
[10]刘蕾，钟玉杰，迟琳琳.应用Delphi 法对中国护理硕士研究
生培养能力和课程设置的调查分析[J].护理实践与研究,
2009,6(11):119-121.
[11]王啟瑶，莫霖，刘洋，等.护理专业学位研究生导师胜任力评
价体系的系统评价与Meta 整合[J].护理学报,2016(32):6.[12]于艳敏.加强研究生培养外部环境建设优化培养条件和培
养能力[J].高教学刊,2016(21):211-212.
[13]中国共产党新闻网.论教：高校思政工作的四项重任[EB/OL].
(2017-11-14)[2020-09-26].theory.people/n1/
2017/1114/c40531-29644598.html.
[14]鲍琳辉，焦红兵，张文娟，等.基于高校思政会议精神的研
究生思想政治工作队伍优化建设研究—以天津医科大学为例[J].中国卫生事业管理,2018,35(3):221-223,227.[15]赵婧媛，宋丽薇.医学硕士研究生思想政治工作中存在的
问题及对策[J].中国现代医生,2013(26):121-122.[16]杨文军，王建东.思想政治工作协同育人理论：医学院校人
文执业能力培养的新视角[J].卫生职业教育,2018,492(9):7-9.
(收稿日期:2020-12-15)
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