我国医养结合养老模式现存问题分析及对策研究
1概述与问题提出
进入21世纪，我国在政治、经济、军事等领域实现了快速发展，然而在取得举世瞩目成就的同时，随之而来的不仅仅是人人富裕、全民奔小康，还有势不可挡的老龄化浪潮，老龄化进程的不断加剧。老龄化、病残化、失能化问题日益凸显，“未富先老”已成为我国不得不面对的社会现实。国家统计局数据表明，2016年，我国65岁（含65）上老年人数目达到1.5亿；2019年末，我国65岁（含65）以上老年人数目达到1.76亿，占总人口的12.6%，老龄人口以每年1000万左右的速度增长。据国家发改委最新消息，预计“十四五”期间，中国将进入中度老龄化阶段。
社会人口老龄化、病残率升高，给我国传统的养老、医疗保障体系带来了巨大挑战。尤其是部分慢性病患者有长期护理的需求，在家庭养老功能弱化、生活方式改变、单纯
的医疗和养老资源不足以满足需求的矛盾面前，迫切的现实需要促使传统养老服务模式和医药卫生体系进行改革。
2013年，《关于加快发展养老服务业的若干意见》出台，提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”；2019年4月，国务院下发《关于推进养老服务发展的意见》中，明确要求提升医养结合服务能力，大力促进养老产业发展；2020年10月，党的十九届五中全会再度强调加快医养结合发展步伐，并实施积极应对人口老龄化国家战略，推动养老事业和养老产业协同发展；2021年3月两会顺利召开，包括毕胜、欧宗容、
高莉在内的多位全国人大代表表示，要积极发现医养结合中的问题矛盾，完善医养结合养老服务体系，从老年人的多层次、多元化需求出发，真正实现“医”“养”系统化的有机融合。
自医养结合模式推出以来，相关各类政策密集出台，医养结合实践也在全国各地铺展开来，“医养”内容不断深化、范围不断拓展，部分试点已经拥有了丰富经验，并形成
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作者简介：葛雪飞（1997-），男，安徽亳州人，硕士，安徽工业大学学生，研究方向为应急物流管理。
合地区经济发展调整金融支持政策。
参考文献:
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我国医养结合养老模式现存问题分析及对策研究Analysis on the Existing Problems and Countermeasures of the Mode of
Combining Medical Care with Pension in China
葛雪飞GE Xue-fei；许箫XU Xiao；张影影ZHANG Ying-ying
（安徽工业大学管理科学与工程学院，马鞍山243032）
（School of Management Science and Engineering，Anhui University of Technology，Ma'anshan243032，China）摘要：近年来，愈发严重的人口老龄化趋势已成为我们必须面对的社会现实，银发危机渐显，“未富先老”的老龄化压力已对我国现有养老保障体系提出严峻考验。医养结合模式自2013年开始实施以来，已成为整合“医疗”
“养老”资源、带动老龄产业发展、缓解老龄化趋势的良药，走“医养结合”养老之路已成为我国养老模式的必然选择。然而，我国现行的医养结合养老模式仍存在一些问题，致使其难以落实，整体应用效果不佳。文章从现象出发，首先分析我国医养结合模式中现存问题，然后通过构建因果图确定问题研究角度，
从政策制度体系、部门管理、环境资源、人观念、
“医养”结合主体等方面分析内在发展机理，探究影响医养结合应用效果的因素。最后针对性地提出相关对策建议，为我国医养结合模式的健康创新发展贡献力量。
Abstract:In recent years,the increasingly serious trend of population aging has become a social reality that must be accepted.The silver crisis is becoming more and more obvious.The aging pressure of"getting old before getting rich"has put forward a severe test to China's existing pension security system.Since its implementation in2013,the integrated medical and elderly care model has become the inevitable choice of China's elderly care model because it integrates"medical"and"old care"resources,the development of the aging industry,and the alleviation of aging.However,China's current pension model still has some problems,which make it difficult to implement and the overall application effect is not high.First of all,this article analyzes the problems in China's medical-care integration model,and then establishes a causal diagram to determine the problem research perspective.It analyzes the internal development mechanism from the aspects of policy system system,department management,environmental resources,people's concept,and the main body of"medical care" integration,and explores the influence factors.Finally,some suggestions are put forward to contribute to the development of health innovation in China.
关键词：人口老龄化；医养结合；因果图；影响因素；对策
Key words:aging population；combination of medical and nursing；fishbone diagram；influencing factors；countermeasures
中图分类号:R197.1文献标识码:A文章编号:1006-4311（2021）12-0232-06
独具特的发展模式。然而部分学者在调研中发现医养结合的现状并非时刻向好。现实中普遍存在着社会人对医养服务的关注度不高，医疗服务不便，老人经济负担较大，部分城市建设医养模式的内生动力不足等问题。为什么在多年医养模式建设下，大量众仍表示“没听过”“不了解”，为什么有些众在医养发展实践中，排斥医养结合养老服务模式？为什么部分地区明知不能满足现有需求的情况下，仍沿用传统的养老服务模式？到底什么阻碍了医养结合养老模式的推行？为什么多年来医养结合的实施效果欠佳？其中蕴含着怎样的原因？本文将从社会现象出发，首先分析现存的这些现象中的问题，再对造成这些问题的影响因素进行细致探讨。
2医养结合内涵与文献综述
医养结合养老服务模式是在以生活照料为主的传统养老模式与医疗资源救助相互分离，难以满足老年人多元化需求下，相关专家、学者重新审视现有养老、医疗卫生资源之间的关系后，创造性地提出将医疗
与养老服务相结合的新型养老服务模式。该模式一经提出，得到了广泛的认可，并成为国家为缓解社会老龄化重点培育和发展的对象。其中“医”包含对老年人的健康咨询、预防保健、诊断、康复护理、慢性病管理及临终关怀等服务，“养”主要包含对老年人的生活照料、精神慰藉以及健康养老所必须的文娱活动等服务。医养结合模式本质上是对传统养老模式的延伸与改革，但区别于传统的养老服务模式，它打破了医疗与养老长期割裂的局面，通过整合医疗、养老和各种服务资源，结合老年人在“医”“养”两方面的多种需求，将二者进行有机融合，实现了各种社会资源的最大化利用。
快速老龄化趋势下，多位学者都对医养结合模式进行了探索性研究，早在2005年，郭东、李惠优等人便提出了“医养结合”概念，并且在《医养结合服务老年人的可行性探讨》中，提倡医疗机构和养老机构互帮互助，进行优势互补，已解决老年人在就医理疗方面的困难[1]；2013年，医养结合的政策由国务院正式提出后，相关研究逐渐深入。黄昉
佳豪、孟在《“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策》一文中，对医养结合模式进行了探索，并认为我国的医养模式分为三种，即养老机构或社区增设医疗机构、医疗机构内设养老机构、养老机构或社区与医疗机构联合[2]；潘峰、宋峰认为，在面对互联网信息行业迅猛发展的背景下，引入“互联网+”新概念，促进互联网与养老事业的深度融合，既是破解社区养老发展变革的重要举措，也是互联网在民生领域发挥作用的重要探索[3]；孟颖颖在探索“医养结合”养老模式难点方面指出，我国医养结合面临主管部门交叉、责任便捷不明晰、养老机构定位偏误、违规操作严重等问题，并从医养结合管理机制角度提出
严格监管过程，提高服务质量等建议[4]。丛建妮、赵拥军等人在对老年人医疗需求调查后，基于供需视角，通过数据处理和分析得出老年人迫切需要的医养结合服务分别是健康体检、疾病诊治、家庭病床健康咨询和生活服务照料[5]；王珊珊、王萍认为当前我国老年人医养结合服务中缺乏专业人才培养、社会力量薄弱、基础设施不完善、服务保障欠健全四个方面的问题[6]。范方圆、方金在不同区域调研中，通过供给服务主体、宣传动员、服务评价三个方面构建了山东省农村地区医养结合养老服务体系，通过分析比较提出应当侧重供给机制、宣传动员机制、评估、监督机制等方面来完善医养结合型养老服务模式[7]。孙鹃娟、田佳音在对医养结合政策体系的研究中发现，现有医养结合政策拓展不深，灵活性和可操作性不强，并提出着眼更长远的目标，切实推进医养结合相关配套体系建设，构建可持续的人才供给和保障体系的建议[8]。
诚然，相关学者的研究对推进医养结合工作落实，提高医养结合覆盖率等方面发挥出积极作用，然而纵观现有的研究成果，大部分学者对医养结合大多集中于必要性、现有问题、发展模式等现象或宏观指导层面的研究，对于问题产生原因、影响因素及内在机理的研究则略有不足，缺乏宏观与微观结合、系统性与整体性结合的思考，未能有效响应我国基层养老的现实需要。因此，本文首先从分析社会现实中存在的问题出发，确定问题研究角度，然后通过因果图着重对问题产生的原因进行逐级分析，探究问题产生的本质与内在发展机理，以求能够拨开迷雾，追根溯源，为改善现有发展局面，提高医养结合养老服务的效果做出贡献。
3医养结合现存问题分析
“医养结合”作为一种新兴的养老服务供给模式，自2013年国务院出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》政策以来，多项政策密集出台，各地积极投身于医养结合实践。历经多年的建设后，目前结合各地“医养结合”养老模式的推广与运营效果。从整体上看，老年人对该模式呈现出潜在服务需求较高的现象，但在实际应用推广中却存在较大问题，医养结合养老模式在现阶段发展中具体存在以下问题。
3.1政策规划不完善，“医养”资源衔接困难
在政策层面上，在医养结合概念正式提出后，各项政策集中出台，为发展医养结合指明了方向。同时相关扶持政策陆续跟进，在短时间内实现了较大范围的医养结合覆盖率。但在这些政策快速实施的同时，有相当一部分政策在制定之初考虑不完善，缺乏标准化、多样化结合设计理念，以至于应用中出现多种问题，比如因传统养老方式不能满足老年人的医疗需求，部分区域在不考察现实情况下，单纯地将医养资源进行机械化结合，虽然短时间内能够满足小部分老年人的医疗、照护需求，但缺乏长远统筹规划，未针对不同种类老年人做相应的变革，造成医养结合的可持续性不足[9]；其次，在医养结合政策推行中，不同于传统的居家或机构养老模式拥有确定的责任主体，医养结合服务模式拥有多元化的责任主体，包括民政部门、卫生部门、人社部门等，具体的事务处理需要根据政策规定来执行，这就衍生出多部门协同合作的问题，尤其是在部门间的职责交叉、责任边界不明、认知难以统一时，出现利益纷争、
互相推诿责任的问题，在具体实践中，出现过因老人需要紧急转送救治，但由于多部门协调不足，均不愿意提供救治服务的情况，间接导致医养资源难以衔接，服务效率低下[10]。因此，在顶层政策制定中，就应
全面统筹规划，充分考虑政策的灵活性、可操作性、执行深度等问题。
3.2医疗队伍服务能力不足，专业化水平低机构养老
建设医养结合养老服务模式进程中，医护、养老等服务人员是直接照护老年体的主力军，能否具备足够的高素质、高质量医、护人员是医养结合发展的决定性因素。从医养机构内医、护建设现状分析，各类型医养养老机构、护理院等普遍存在着医生、护士、养老服务人员数量和专业化水平较低的问题。在实际的企业调查中，医养结合模式下的医护人员在照护老年人存在着劳动强度较大、处理问题多、薪酬和社会认可度较低的问题，致使医养机构内难以招聘足够数目的专业化的护理人员，尽管如此，现有一线人员仍有小部分存在离职意愿，寻求更高水平的发展平台。这就造成部分医养单位不得不雇佣一些从事传统基本生活照料的服务人员，经过简单培训就快马上岗，很少有满足专业老年护理资质的的护理员前来应聘。而从现有医养模式主体人才建设角度分析，医、养主体内部缺乏专门建设老龄护理工作的培训岗位、培训方案等，鲜有企业机构在培训中制定标准化的服务内容、服务形式以及相应的评价机制。这就造成了医养机构不能满足老年人多方面、高层次医养需求的矛盾现象，“医”与“养”结而不合，影响我国医养发展质量和健康中国战略的顺利实施。
3.3财政支持力度弱，医疗、养老保险制度运行不畅
老龄人口的迅速增长导致现有资源的不足，这就决定了在加强医养结合力度的同时，需要建设大量的医养资源，同时也需要更多的资金投入。在“硬件”方面，一是需要整合现有资源闲置或低效运营的医疗机构改造成护理院等养老机构；二是在需要建设新型护理型床位等基础设施，尤其是满足失能、半失能老人的床位护理需求[11]。在“软件”方面需要进行服务创新，开发出多元化的服务产品，尤其是针对不同年龄层次与健康状况的老年人进行定制专业化服务。这些都需要大量的资金支持，而现阶段政府财政支持力度弱，造成医养结合服务供给不足，并且由于社会力量参与薄弱，导致缺乏多样化筹资渠道，最终结果直接导致老年人需求难以满足。
而从现有医疗、养老保障体系来看，首先，存在着覆盖力度不全的问题，2021年两会期间，确定了十四五期间将基本养老保险参保率提高到95%以上的目标，让更多的老年人实现“老有所养”；其次，各种纷繁复杂的流程以及异地报销问题成为了老年人为止头疼的麻烦，存在老人为费用报销而来回奔波的现象。异地报销问题凸显，2021年3月11日，李克强总理在记者会上给出了解决方案，下决心在未来几年逐渐建设定点报销机构，不让老人为这个问题烦心。而从医养内部体系来看，存在着监管不足，部分机构套取国家医保基金的现象，通过名义上的转换，将养老服务花费转换成医疗开销，不仅侵害了其他参保人员的正常报销，也违背了国家设立医保基金的初衷，造成整体医养保险制度的运行不畅。
3.4区域发展失衡，社会各界参与率低
目前医养结合养老服务模式已成为解决养老问题的良策，未来更要进行大范围的覆盖，让全国各位老人都得到党和政府的关怀。但就目前的覆盖情况来看，呈现出区域发展失衡的态势，从调研中，我们发现城市医养资源建设力度明显要强于农村地区的医养发展情况，具体表现在当城市老人在享受国家医养结合的惠民政策时，农村医养体系建设出现名义化、形式化问题，甚至老年人表示根本未听说过医养结合政策，更没有接受过类似的服务，最多只是到村卫生室、诊所看病、抓药、量血压而已。两会期间，全国人大代表刘庆民说，“在农村，由于物质条件、基础设施和配套制度均落后于城市，农村老人老有所养、物质和精神生活状况比城镇老人更为艰难，部分子女受文化教育程度较低，法制意识和道德观念淡薄，存在不尽赡养义务的现象”，而农村留守老人、空巢老人的增多，与农村地区医养结合建设力度的薄弱形成鲜明对比，更加突显出区域发展失衡的矛盾现象。
从医养结合社会参与力度上来看，呈现出社会力量参与薄弱的现象，不仅体现在资金输入、人才输入上，还表现在当将国家将养老重心转移时，社会在短时间内无法承接较大养老需求上。2021年3月10日，潘迎春教授表示国家在推进医养体系的建设的同时，不需要大包大揽，应放权于社会。潘教授的观点也间接表明了现阶段社会力量参与养老事业的不足。
4医养结合整体效果不佳的内在机理分析
现阶段医养结合工作面临包括上述问题在内的诸多问题，造成的整体应用效果不佳。我们必须明白医养
结合并不是单纯的将“医”“养”资源做加法，医养结合模式是涉及多主体、多种资源输入、多种政策环境等要素的复杂动态化系统，其实施效果的优劣受到多种因素的并发影响，单独控制某一因素所产生的效果有限，只有尽可能地从多个方面同时控制多个因素，整体进行协调，才有可能改善当前局面。下面我们从政策制度体系、部门管理、资源环境、行为观念、医养结合主体等角度探究问题发生的内在影响因素。具体结构分析如图1所示。
4.1政策体系分析
精准详细的政策是落实既定目标的必要条件，但就近年来顶层政策的设计来看，政策层面出现顶层设计不足、自上而下政策模糊及政策宣传不足的问题，造成整体政策制度体系的受损。
4.1.1顶层设计不足
顶层设计不足首要因素是由于自下而上的反馈机制断裂，难明晰各主体所需。政策的制定需要涉及多个主体，而医养结合政策的主体包括政府各部门、社会医、养机构、老年人体，其中老年人体作为该项政策的受惠者，首先应了解老年人真正需要什么，然后以需求为导向，自下而上进行政策的全面设计与完善，然后再进行政策的推行。而现有政策往往是顶层政策设计者为缓解老龄化的格局从整体进行自上而下的政策设计。现有国情下，领导部门往往具有决定性权利，下级部门往往会一昧地执行上级指令，想方设法完成医养考核目标，但政策在推行中会面临多样化的问题，倘若没有相应的反馈机制对政
策及时进行修正，最终会造成政策执行的异化，无法响应顶层设计
图1影响因素因果图分析
者的初衷。我们在调研中发现部分老年人甚至认为医养结合是有关部门为榨取老年人经济利益强加给自己的枷锁，从而产生抗拒心理。其次由于建设标准和规范不清晰，各级部门在从上而下的执行中往往只着重强调医养结合的重要性，必须要极力推行该模式，而缺少具体标准、规范和实施细则，尤其是基层医养机构缺乏标准化指导方案，以至于在政策逐级落地中，主体间认知偏差可能会逐级放大，最终导致整个制度体系的受损。
4.1.2政策模糊、自上而下不够细化
政策模糊的因素一方面是现有研究理论的不足，具体宣传形式显得软弱无力。此时可以采取志愿者下基层实地进行正确宣传或者利用农村地区大喇叭直接宣传等传统形式，增大对政策的宣传力度。其次由于老年体经常聚集进行娱乐，当政策落实到老年众时，倘若实施效果一般，往往会在老年体间快速传播，形成更大范围的抵制效应，可能会导致恶性循环，对政策制度体系造成不可逆的隐性损伤，使医养结合难以落实。
4.2部门管理分析
各医养企业和政府部门作为落实医养政策的执行主体，其管理工作将直接影响医养结合养老模式的应用质
致医养结合最终效果不佳。
4.2.2“医养”各机构内部管理不足
医养政策的各项工作是交付给各医养机构完成，而“医养”机构内部管理不足也必将导致最终执行效果的差异，除其内部横纵向的职能结构外，造成管理不足凸显的因素一方面在于部分机构定位不清、收治混乱。在调查中，部分医养机构对自身及周边老年体的定位不清，盲目建设高水准的设施，制定较高费率的收治标准，造成高空床率。也存在医养机构盲目收治老人，而不根据老人的健康状况加以分配、定制服务，最终导致整体服务质量难以改善。另一方面在于其内部激励制度不完善，整体上来说，医养机构内的政策实施仍旧涉及多个部门，在没有具体规章的约束下，各部门会基于自身利益有所考量。从个人角度来说，激励制度不足将导致医疗护理人员工作积极性受限，职业认同感降低、晋升空间不足。从而导致医护人员流动性较大，难以保证服务质量。
4.2.3评价、监管力度弱
医养政策实施效果由最终由监管部门进行评价、把关。监管力度的弱化会对整个医养工作环节造成不良
影响。现阶段评估体系不完善，监管、绩效考核形式化给上游医养工作懈怠创造了有力条件，机构对基层医护人员定位、制定考核目标的同时，医护人员也在想方设法达成目标条件，完成复杂的工作考核流程，而在达成目标的同时，却可能忽视医养建设过程的服务质量，最终使考核越发形式化，降低监管质量，脱离监管、考核的初衷。
4.3环境资源分析
资源环境是实现医养结合的必要条件，其具体表现在医养供需关系上，医养结合系统内需要源源不断资源输入，人力、物力、财力、技术能力缺一不可，而这些资源的缺乏将会致使医养结合成为空中楼阁。
4.3.1缺乏人力、物力、财力资源
从缺乏人力资源来看，各主体内部均需要医养人才，尤其是需要精通医养工作的复合型人才，而日益增加的工作量和复杂的工作流程使更多人才望而却步，加之激励制度的不足，机制内部缺乏专业化的培训条件，造成人才流失和缺乏的结果不言而喻。从物力缺乏来看，其主要原因可归结为机构主体方面的经济原因，尤其是机构自身建设定位不清与政府补贴的不足，致使相关设施建设不足，服务机制和服务能力也不完善。从财力角度来分析，主要在于老年人经济条件和现有养老金、医保政策的不足。当前家庭式养老日渐式微，而老年人的养老逐渐由家庭向社会过渡，那么老年人自身的退休金、养老金和医保政策覆盖与否将是决定老年人是否选择医养结合的主要因素，而就现有情况来看，大部分农村老年人没有
退休金，而养老金和医保制度的不完善将使老年人丧失养老经济来源，最终迫使该老年体放弃医养结合方式，造成医养结合模式推进困难。
4.3.2技术资源弱
技术资源的缺乏体现在医疗和“医”“养”等多个方面，作为互联网信息时代下的新模式，医养资源具有智能化的发展趋势。现有新兴的技术手段诸如云平台、大数据、智能化联网监控平台等在医养模式下应用较少，造成医养结合模式整体呈现技术应用弱的局面。其一，技术开发难度大是不可争辩的事实，尤其是在缺乏精通互联网开发技术、医养复合型人才的条件下，即使部分机构有开发意愿，也会为后期各种资源困乏所难。其二，引进新技术成本较高，在部分地区还未完全适应医养结合模式，尤其是运营不善、投资较大时，引进新技术将成为影响机构医养结合顺利实施的风险因素。因此，当局者不倾向于引进新技术手段。以上两点原因造成医养整体技术手段应用不足的局面，并影响医养结合的可持续发展。
4.4人观念分析
不同人对医养结合的认知对其在基层的落实有重要影响，下面我们从老年体、医护人员、社会其他体的认知观念上来探究造成应用水平较低的具体观念因素。
4.4.1老年人体、医护人员认可度低
作为医养结合的基层主体，老年人和医护人员对医养的认可度决定其最终的落实情况。而老年人普遍对新事物接受较为缓慢，尤其是在传统“家”观念的影响下，家庭式养老模式应用较深，未实际受惠于这种新模式下，老人不倾向轻易尝试该模式。倘若医护人员出现职业道德操守弱化、服务能力不足时，那么医护服务与老人体相互作用下的医养模式必定不会达到满意效果。
4.4.2社会人不理解
社会人对医养不理解会对该模式造成巨大伤害，国家一直致力于让老年人老有所养、老有所医，推动医养政策的落实，而社会认知错误会对医养推广造成巨大阻力。尤其是社会上对医养工作者的歧视也是造成医护人员职业认同感较低的因素，同时也是医养产业社会参与力量不足的背后推手，这些都要从人观念上去下功夫，保证医养模式的顺利推行。
4.5医养结合主体分析
各主体在开展医养结合工作必须明白结合什么，如何结合的问题。而各主体整体定位不清，结合力度弱是造成医养效果不佳的重要原因。
4.5.1各主体结合模式定位不清
现有医养结合模式根据服务形式、服务定位、规模大小等名义上已发展为十余种模式，其中包括“大养老
+小医疗”型、“医疗、养老并重”型、“大医疗+小康复”型、“医康养”一体化类型等，然而在具体操作中，在没有具体政策引导，还需要针对老年人的多样化需求来提供特定服务时，主体定位不清问题就彰显出来。
4.5.2主体间结合力度弱
医养结合模式下各主体及其工作内容可视为一个动态运行的系统，而主体之间结合紧密程度成为影响该系统稳定运行的必要条件，稳定有序的信息流、主体工作的有效衔接成为医养结合系统顺利运行的基础。但现阶段各主体间医养信息传递具有滞后性，致使信息在时间、空间上不对称情况时有发生，缺乏有效的联系平台也造成彼此之间由于利益目标的不同，对实现系统总体目标产生阻力，加上新技术应用的缺乏、部门职责不清等因素，为落实医养结合养老服务模式带来不良影响。

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