附件1
姓名□教师□职工（食
堂工作人员、保安、保育、
保洁等）
籍贯□学生：年级班
现在居住地
省区（县市）街道（镇）社区（村）小区（自然村）
流行病学史情
况
（可多选）□此前14天内有中高风险周边地区，或境内其他有病例报告的社
区，或疫情严重国家或地区的旅行史或居住史；
疫情开始的时间
□此前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；□此前14天内有曾接触过来自中高风险及周边地区，或境内其他有
病例报告的社区，或疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；
□此前14天内在小范围内（如家庭、楼栋等场所），有出现2例及
以上发热和/或呼吸道症状的病例。
□没有以上四种情况
本人医学观察
情况（单选）□居家观察（观察时间：解除时间：）
□集中医学观察（观察时间：解除时间：）□没有以上两种情况
本人情况（单选）□确诊病例（开始时间：出院时间：）□疑似病例（开始时间：康复时间：）
本人郑重承诺：
1.上述信息是我本人（学生家长）填写，本人对信息内容
的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担
相应的法律责任；
2.本人同意以上信息依法提交所在辖区疫情防控部门统筹管理；
3.本人保证遵守防疫管控的各项规定，不造谣信谣传谣。
本人（学生家长）签名：
2021年月日
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