延长停工留薪期确认申请表（2022年参考新格式）
姓 名 | 性别 | 身份证号 | 照片 | ||||||
受伤时间 | 伤残部位 | ||||||||
临床诊断 | 医院名称 | ||||||||
家庭住址 | |||||||||
工作单位 | 联 系 人及 电 话 | ||||||||
原停工留薪期： 月（自 年 月 日至 年 月 日） | |||||||||
受伤部 位恢复 情况及 申 报 理 由 | 申请人签名： 年 月 日 | ||||||||
用人 单位 意见 | 2022延迟退休表格（盖章） 年 月 日 | ||||||||
专家组 鉴 定 意 见 | 专家签字： 年 月 日 | ||||||||
劳动能 力鉴定 委员会 鉴 定 结 论 | 根据申请人伤情，依 文件，确认该工伤职工延长停工留薪期为 个月（自 年 月 日至 年 月 日）。 （盖章） 年 月 日 | ||||||||
备 注 | |||||||||
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