中山大学广州市各校区学生参加城镇居民医疗保险须知
附件一
中山大学广州市各校区学生参加城镇居民医疗保险须知
一、 保险年度、缴费标准与方式
在校大学生（含非在职全日制研究生、全日制留学生。下同）参加居民医疗保险的保险年度：每年9月1日至次年8月31日为一个保险年度。
医疗保险费按年度一次性足额缴纳。缴费标准为每年每人180元，其中个人缴纳80元，政府资助100元。我校学生参加城镇居民基本医疗保险，由学校统一组织办理参保登记及缴费手续。低保对象、重度残疾人员、优抚对象须提供当地县级以上民政或残联部门发放的证件(有效的低保证、低收入证或一、二级残疾证)、优抚证明（享受抚恤补助的优抚对象）、户口本复印件，统一上报民政部门审批后，个人免缴费。
个人缴费统一从学生本人用于学校代扣代发的银行账户或校园卡中代扣。
二、就医须知及待遇标准
（一）就医须知
1．医保基金支付方式：在广州市医保定点医疗机构发生的住院、门诊特定项目、指定慢性病的医疗费用，由医疗机构和参保人员进行结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保人现金支付。
2．就诊流程：
（二）待遇标准
参保人员按规定可享受住院、门诊特定项目、指定慢性病和普通门（急）诊医疗保险待遇。
1．住院的报销标准
（1）每次住院起付标准
起付标准：是指居民医疗保险基金开始支付基本医疗费用前，由参保人个人先支付的基本医疗费用额度。
表1  每次住院起付标准
定点医疗机构等级
起付标准
一级
150元
二级
300元
三级
600元
（2）共付段基金及个人支付比例
共付段：是指起付标准以上、居民医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的住院或门诊特定项目基本医疗费用（即：由参保人和居民医疗保险统筹基金共同负担的基本医疗费用）。
表2  共付段基金及个人支付比例
定点医疗机构等级
首次参保或重新参保
连续两年或以上参保
基金
个人
基金
个人
一级
80%
20%
85%
15%
二级
70%
30%
75%
25%
三级
60%
40%
65%
35%
（3）住院医疗费用中，个人应负担以下费用：
1 自费费用；
2 先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用，包括乙类先自付费用、自费项目费用及超标准的床位费用）；
3 起付标准以下的费用；
4 共付段医疗费用中应由个人按比例支付的费用；
5 居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用。
2．指定慢性病
目前已开展的指定慢性病包括：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。
参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊后，可在具备资格的定点医疗机构门诊就医。属于慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按社区卫生服务机构80％，其他医疗机构60％的比例支付，每一种制定慢性病每月最高支付限额为100元/人·月不累计、不滚存。
患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中两种指定慢性病享受待遇。
参保人患病住院期间，不能同时享受指定慢性病门诊医疗待遇
3．门诊特定项目
（1）在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的；
（2）在指定的医疗机构开设的家庭病床进行的；
（3）患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学、放射及其期间的辅助；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析；
（4）在指定的定点医疗机构施行肝、肾移植手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异；
（5）患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊；
（6）患慢性丙型肝炎，在指定的定点医疗机构门诊进行聚乙二醇干扰素α－2a注射液。
*急诊留观直接转入住院的，急诊留观的医疗费并入住院费用结算。
4．学生普通门（急）诊
    参保学生普通门（急）诊执行《中山大学参保学生居民医保普通门（急）诊医疗费统筹管理办法》。贯彻积极防病，保证基本医疗，不得浪费的原则。普通门（急）诊医疗费用实行普通门诊专项资金、个人各负担一定比例的原则。
（1）普通门诊专项资金来源
普通门诊专项资金由广州市医保局按规定标准定期拨付的普通门诊统筹管理费用（60元/人/年）及其合理超额补偿费用构成，用于支付参保学生在学校指定的门诊医疗机构（各校区门诊部）门（急）诊就诊发生的基本医疗费用及其他符合规定的普通门（急）诊基本医疗费用。珠海校区参保学生的普通门诊专项资金标准按珠海市医保局规定。
（2）首诊医疗机构
学校指定各校区门诊部为首诊医疗机构。
南校区：中山大学附属第二医院南校区门诊部
北校区：中山大学附属第一医院北校区门诊部
东校区：中山大学附属第一医院东校区门诊部
（3）专项资金支付标准
参保学生在学校指定的医疗机构就诊，普通门（急）诊所发生的基本医疗费用，由普通门诊专项资金和学生共同分担，除去自费部分，余下费用个人支付10%，普通门诊专项资金支付90%。
经学校指定的门诊医疗机构同意转诊到本市社会保险定点医疗机构所发生的门（急）诊基本医疗费用，或法定假期、寒暑假期间在户籍所在县级以上公立医疗机构，或实习期在实习地所在县级以上公立医疗机构所发生的急诊基本医疗费用，先由学生参保人自费结算，后凭就诊门诊病历、正式的医疗收费票据和医保卡、门诊清单，在就诊日期起2个月内，向学生所在校区门诊部申请零星报销。经审核，除去自费部分，对基本医疗范围内符合规定的，由专项资金按 60%比例报销。
校门诊部的普通门（急）诊基本医疗费用和转诊后的普通门（急）诊基本医疗费用，门诊专项资金每月累计最高支付限额300元/人。
有以下情形之一的，其当次发生的有关医疗费用，资金不予支付：
1．自杀、自残的（精神病除外）；
2．斗殴、酗酒、及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
3．明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用；
4．在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；
5．国家、省、市规定的不予支付的其他情形。
享受学生普通门（急）诊医疗保险待遇的人员，如自行购买商业医疗保险，医疗费用在保险公司取得理赔后，在医保范围内的医疗费用学校门诊基金按规定予以理赔或补差。
注：广州2a大学急诊是指发生下述情形的首次就医，高热（38.5度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致
急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食物异物；急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；其他危、急、重病。
三、本宣传材料未尽之处，可通过以下方式查询：
（一）查询网站
1. 中山大学学生处主页：xsc2000.sysu.edu/
2．中山大学研究生院主页—学生管理—最新通知：graduate.sysu.edu/msglist.php?page=1
3. 财务与国资管理处主页： 最新通知栏
  ofua.sysu.edu/policy/ylgl/Index.html
4. 广州市劳动保障信息网：v
5. 广州医保管理网：b
（二）
1．中山大学公费医疗管理办公室电话：84114118
2．省、市劳动保障电话：12333
（如有变更，另行通知）

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