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(收稿日期:2018⁃03⁃12)
(本文编辑：董历华)
【编者按】 铿锵中医行”学术沙龙第五十六讲以 活血药的运用”为议题，于2019年5月15日在北京中医药大学东直门医院举行㊂北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织专家，以‘伤寒论“中常用的当归㊁川芎㊁桃仁㊁牡丹皮等活血化瘀药物为例，讲述如何全面领会张仲景选方用药的精髓，以利于提高中医临床疗效，并对此议题展开了热烈的讨论㊂
㊃铿锵中医行㊃
作者单位:100070 北京中医药大学东直门医院内分泌科[朱立㊁赵进喜㊁王宣权(博士研究生)]，针灸科(刘宁)，妇科(王必勤)；慈方中医馆(贾海忠)；北京中医药大学中医学院(马淑然)；中国中医科学院中医基础理论研究所病因病机研究室(于智敏)；北京市藏医院脑病科(曹克刚)
作者简介：朱立(1976-)，女，博士，副教授，世界中医药学会联合会内科分会理事，中国中医药信息学会膏方分会常务理事㊂研究方向：中医内科脾胃病学㊂E⁃mail:181********@163
通信作者：赵进喜(1965-)，博士，主任医师，教授，博士生导师㊂研究方向：中医肾病㊁内分泌代谢病㊂E⁃mail:zhaojinximd@126
仁当归川芎活血通经，桃仁牡丹皮凉血散瘀
朱立 赵进喜 贾海忠 刘宁 王必勤 于智敏 曹克刚 马淑然 王宣权
【摘要】 ‘伤寒杂病论“常用当归㊁川芎㊁桃仁㊁牡丹皮等活血化瘀药物多种杂病，对现代临床有重要指导意义㊂当归具有补血，活血，化瘀之效，川芎具有活血行气，祛风止痛之功，两者常相合为用血证㊁月经病㊁癥瘕等疾病㊂桃仁可以活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘；牡丹皮可以清热凉血，活血化瘀㊂药物看似平淡，然平淡之中，寓以神奇㊂深入领会张仲景应用当归㊁川芎㊁桃仁㊁牡丹皮的药法，有利于提高中医临床疗效，具有重要意义㊂
【关键词】 伤寒杂病论; 仲景学说; 临床中药学; 药法; 中医临床思维
【中图分类号】 R28 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2019.08.012 ‘伤寒杂病论“常用当归㊁川芎㊁桃仁㊁牡丹皮等活血化
瘀药物，不仅用于奔豚气㊁厥证㊁久利㊁唾脓血，虚劳等，在现代临床各科皆为常用之品，如何认识张仲景应用当归㊁川芎㊁桃仁㊁牡丹皮药法，以提高临床疗效?本期 铿锵中医行”，北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织专家对此议题开展了热烈讨论㊂现总结如下㊂
1摇张仲景有关当归㊁川芎㊁桃仁㊁牡丹皮的论述刘宁副主任医师:
当归，味甘㊁辛㊁性温，归心㊁肝㊁脾经㊂‘伤寒杂病论“用当归涉及补血活血，调经止痛，润肠通便，跌打损伤㊁疮疡等功效㊂如当归四逆汤手足厥寒；当归四逆加吴茱萸生姜汤其人内有久寒㊂乌梅丸蛔厥，久利，腹痛，四肢厥冷㊂当归贝母苦参丸妊娠小便难㊂奔豚汤，缓解奔豚气㊂麻黄升麻汤喉咽不利，唾脓血，泄利不止者㊂体现当归补血㊁养血㊁活血之效㊂赤小豆当归散以排脓血㊂温经汤㊁当归芍药散㊁当归建中汤腹中急痛㊂胶艾汤㊁升麻鳖甲汤㊁温经汤用当归，辛能活血㊁行血㊁通络㊁调经㊂当归散养血安胎，当归被认为补血第一要药㊂侯氏黑散用当归活血止痛，治风先治血㊂升麻鳖甲汤与升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒可阴阳毒㊂薯蓣丸虚劳百疾㊂当归生姜羊肉汤可温经㊁养血㊁止痛，可寒疝㊁虚劳㊂
川芎，味辛㊁性温㊂归肝㊁胆㊁心包经㊂‘伤寒论“用川芎
涉及活血行气，祛风止痛等功效㊂‘金匮要略“涉及川芎的方剂11首，川芎当归同用者有8首，使用指征相似㊂如当归散㊁当归芍药散㊁胶艾汤㊁温经汤㊁奔豚汤㊁薯蓣丸㊁内补当归建中汤㊁侯氏黑散㊂川芎功
效主要以活血为主，在酸枣仁汤㊁当归散㊁奔豚汤㊁白术散，常与当归等配伍可起到养血行血化瘀的作用㊂当归建中汤妇人产后虚羸不足出现的腹痛，方后加减法提及 若无当归，以川芎代之”，明示川芎㊁当归两味药可以互相替代㊂白术散主妊娠养胎，加减法论述见心下毒痛可倍川芎㊂当归建中汤㊁当归芍药散㊁胶艾汤㊁温经汤㊁侯氏黑散，体现川芎活血行气，祛风止痛㊂川芎为血中气药，既有活血的功效，同时又能行气㊂
桃仁，味苦，性甘平㊂归心㊁肝㊁大肠经㊂‘伤寒论“用桃仁涉及活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘等功效㊂‘伤寒论“有
3首方剂使用桃仁;‘金匮要略“有7首使用㊂如大黄虫丸，桂枝茯苓丸㊁鳖甲煎丸用桃仁以活血化瘀㊂大黄牡丹汤㊁桂枝茯苓丸中，桃仁和丹皮同用，既可活血散瘀，又能清热㊂桃核承气汤㊁抵挡丸㊁抵挡汤㊁下瘀血汤㊁大黄牡丹汤㊁大黄虫丸，桃仁与大黄同用活血逐瘀，破癥瘕㊂‘金匮要略“附方苇茎汤中用桃仁，主咳逆上气，体现止咳平喘的作用㊂牡丹皮，味苦，性辛㊁微寒，归心㊁肝㊁肾经㊂‘伤寒论“用牡丹皮涉及到了清热凉血㊁活血化瘀等㊂‘金匮要略“涉及到桃仁方剂有5首，包括大黄牡丹皮汤㊁温经汤与肾气丸㊁鳖甲煎丸㊁桂枝茯苓丸㊂大黄牡丹汤㊁桂枝茯苓丸，鳖甲煎丸和温经汤，体现丹皮祛瘀有推陈致新的作用㊂牡丹皮配桃仁，同入血分，破血行滞㊂牡丹皮配芍药，可凉血㊁活血㊂肾气丸用牡丹皮配伍山茱萸是经典补泻并用的精神㊂温经汤用牡丹皮和当归㊁川芎配伍意在清血分虚热，祛瘀生新㊂
赵进喜教授:
当归和川芎是常用的活血药，被称为 佛手散”㊂实际其本身就有软坚散结功效㊂‘神农本草经“论述当归㊁川芎及牡丹皮，都提到有癥瘕㊁积聚的作用，提示除三棱㊁莪术等破血散结药物外，当归㊁川芎等普通活血药也可软坚散结㊂如妇人宿有癥病的桂枝茯苓丸，其组成就是桂枝㊁牡丹皮㊁芍药㊁桃仁㊁茯苓㊂说明张仲景时代认为这些药物具有活血化瘀，散结消癥作用㊂当归㊁川芎㊁桃仁㊁牡丹皮这四味药看似平淡，实际临床用之得宜也常有奇效㊂
曹克刚主任医师:
当归在‘伤寒论“中有以下几种作用：第一，补虚,‘本草纲目“引本草文献观点认为 大补不足”，如当归建中汤用了四两当归补虚㊂第二，可主心血，通血脉㊂‘注解伤寒论“谈到当归四逆汤手足厥冷，是因为 脉者，血之府也㊂诸血皆属于心，通脉者必先补心益血”㊂又如乌梅丸厥证，当归配伍桂枝㊁细辛等；麻黄升麻汤手足厥冷，也用当归配伍桂枝㊂所以手足厥冷，桂枝是一味重要的药㊂单纯用当归，作用可能不足㊂经方许多活血药常配伍桂枝，是取其温通之效㊂如桃核承气汤㊁桂枝茯苓丸都有桂枝㊂第三，当归具有养血㊁活血㊁止血的作用㊂如赤小豆当归散可脓已成㊂又言先血后便㊂提示当归不仅养血，还能止血㊂第四，利小便，当归贝母苦参丸妊娠小便难㊂一般理解当归能通大便，往往忽略了当归可能还有利小便作用㊂2摇现代中医应用当归㊁川芎㊁桃仁以及牡丹皮的经验
赵进喜教授:
吕仁和教授提出糖尿病肾脏病 微型癥瘕”学说，认为糖尿病肾脏病是消渴病日久，热伤气阴，在气虚㊁阴虚㊁气阴两虚或阴阳俱虚的基础上，病理产物痰㊁湿与血瘀互相胶结，在络脉里形成微型癥瘕㊂现代许多医家也应用 微型癥瘕”理论来肝病㊁动脉硬化等㊂吕教授临床肾病，最常使用当归㊁川芎㊁牡丹皮㊁丹参㊁赤芍㊁白芍㊁鬼箭羽㊁夏枯草㊁莪术等，常规理解为活血化瘀药，实际上还应该有消癥散结的内涵，需要深刻领会㊂
马淑然教授:
陈彤云教授临床习惯用逍遥散合桃红四物汤黄褐斑，也称 肝斑”㊂乃是取逍遥散疏肝解郁㊁桃红四物汤活血化瘀之效㊂在皮科临床中湿疹㊁慢性湿疹，或是皮肤肥厚或有裂口，可用桃红荆防四物汤加消瘰丸，消瘰丸能软坚散结㊂头痛不离川芎，头痛川芎的用量，一般用
10~15g，最大量30g㊂血瘀者用当归㊁桃仁㊂气滞血瘀选用川芎，所谓 血中之气药”㊂丹栀逍遥散，由丹皮和栀子合逍遥散组成，女性月经来潮前，两侧或者是其他地方长痘，称为经前期痤疮加重㊂此时用丹栀逍遥散效果很好㊂实际上当归㊁白芍㊁川芎，也都能痤疮㊂女子以肝为先天，以血为要，所以女子的痤疮还可选用知柏四物汤㊂赵进喜教授:
临床黄褐斑，临床常选用桂枝茯苓丸为主方加珍珠粉㊁白芷㊁僵蚕等，实际上就是调理气血㊂妇科病，有一种常见病, 盆腔瘀血综合征”，在中国人中特别多见，表现为经常腹痛㊁腰痛或痛经㊂有时表现
以头痛为主或有健忘㊁烦躁等精神症状㊂桂枝茯苓丸㊁桃核承气汤或温经汤加减，常有良好疗效㊂
曹克刚主任医师:
当归 使气血各有所归”，顾名思义，可调补气血㊂当归产地不同，疗效不同㊂陕西当归头圆，尾紫，味香，力柔能补㊂四川当归，头大，尾白，力刚而善攻㊂所以临床上用来补气血，以陕西产的当归为好㊂
川芎功效有四：一是，少阳的引经药；二是，可用于诸经头痛；三是，可助清阳之气；四是，可祛除头部湿气㊂川芎与肝关系密切，既能疏肝气又能补肝血㊂如 妊娠养胎，白术散主之”㊂白术散中用白术㊁川芎㊁蜀椒㊁牡蛎，补益肝脾㊂头痛应用引经药是中医用药特之一㊂治太阳头痛用羌活；阳明头痛用白芷㊁葛根；少阳头痛加柴胡或黄芩;
太阴头痛用苍术；厥阴头痛用吴茱萸；少阴头痛用细辛㊂这些引经药临床确实有效㊂临证体会风热上犯的头痛，可用川芎配菊花，川芎偏温，菊花偏凉，合用疏风清热，活血止血㊂血虚㊁血瘀头痛，可用川芎配白芷㊂肝阳上亢头痛，可用川芎配茺蔚子㊂
选奇汤出自于‘兰室秘藏“，由川芎㊁黄芩㊁防风㊁羌活和甘草组成，常用于外感头痛㊂若加上黄连㊁柴胡和川芎，可一切头痛㊂在古籍记载中，血虚头痛的特点，应该是从鱼尾穴向后痛，与现代理解血虚头痛的表现如倦怠乏力㊁眼前发黑不同㊂
赵进喜教授:
名老中医印会河教授，特别推崇当归贝母苦参丸㊂印会河教授强调 抓主症”㊂当归贝母苦参丸合导赤散，用于膀胱炎，临床见尿频㊁尿急㊁尿痛，选用此方就能取得良好疗效㊂至于当归在方中的具体作用，有的说是润肠通大便，有的说是利小便的，说法不一㊂贝母又如何解释?是用浙贝还是川贝?有说贝母有散结之效，或者说肺与膀胱相关，肺通调水道下输膀胱者㊂但是实际应用时，可以直接理解成一个独立的处方单位，或理解为姜良铎教授讲的角药，或是我们常说的药串㊂实际上，当归贝母苦参丸证，应该是妊娠期间的合并泌尿系感染㊂因此，印会河教授用此方泌尿系感染，言之成理㊂
王必勤教授:
有人说妊娠期间不能用当归，值得思考㊂‘金匮要略㊃妇人妊娠病脉证并治篇“曾用当归芍药散妇人怀娠腹中疠痛，胶艾汤胞阻妊娠腹痛，可见当归不是妊娠禁忌药㊂郭志强教授临床保胎常用当归身，而不使用当归头及当归尾㊂郭志强教授不孕症序贯疗法四方：育胞汤㊁促排卵汤，养血调经汤和两固汤都含有当归㊂如养血调经汤为桃红四物汤基础加减㊂
经前期头痛临床多见，称 月经前后诸症”㊂药物常选用川芎㊁天麻㊁当归㊁菊花㊁菟丝子和白芷等㊂方剂选用芷芎散加葛根㊂葛根成分含有鸡豆黄素，有缓解头痛的作用㊂郭志强教授高血压病，常用川芎配伍菊花㊁白玫瑰，效果良好㊂川芎和当归为对药，用于月经不调㊁崩漏，并有促排卵作用
㊂有学者认为大出血时应用收敛止血之法，但郭志强教授强调化瘀止血，选用当归㊁川芎加益气止血药物㊂关于牡丹皮，妇科常用大黄牡丹汤盆腔脓肿，常用桂枝茯苓丸疝气㊁盆腔炎㊁癥瘕㊁子宫肌瘤㊁卵巢囊肿等疾病，颇有疗效㊂
于智敏研究员:
药有单行之功，方有合之妙”㊂‘伤寒论“就是合的组方，不能分开用，加减变化应该如方后的加减法㊂但考虑药既然有单行之妙用，不妨从单行角度阐释㊂费伯雄提到: 天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇㊂”实际张仲景用药精少，百余药味，配伍处方，体现王道之法㊂中医治病有王道药，有霸道药㊂霸道药如乌头㊁附子㊁天雄之类㊂而真正的王道药，属于当归㊁生姜㊁大枣之类㊂
古人对当归应用有三个指征：第一，当归可作为心经的引经药㊁佐使药㊂心与血脉相关，可以引药入心经㊂第二，当归为血病圣药㊂当归最核心功效是和血㊂既包含虚则补之，也包含实则泻之㊂癥瘕积聚与血虚经闭，可从和血来理解当归的作用㊂第三，当归用于晨轻夜重的疾病㊂
‘内经“对疾病的认识有 旦慧㊁昼安㊁夕加㊁夜甚”的描述㊂针对晨清夜重的情况就可以使用当归㊂研究发现，当归小儿夜啼效果良好㊂中医小儿夜啼，首辨虚实㊂虚证可见因疳积导致的小儿夜啼，古人经验用一钱(3g)，当归研末沏到热水里代茶饮用㊂频喝频饮，其效如神㊂实热证的夜啼，小孩便秘㊁苔黄，体型较胖，古人经验用灯芯草㊂临床辨为虚实夹杂，灯芯草及当归两者合用，效果较好㊂关于川
芎，周超凡教授曾治一偏头痛患者，以芎芷细辛汤加减，方中七味药，还加了一味当归㊂川芎，气轻力雄，配合和血的当归可互补为用㊂曾发表偏头痛的三步用药法㊂第一步，分男女㊂不管男女都以四物汤为主加减㊂第二步，辨部位㊂中医对头痛有精准的用药规则㊂第三步，辨证论治㊂根据体质和症状辨证选方㊂此外，川芎鼻塞流涕效果颇佳㊂如何解释?‘内经“云: 胆移热于脑，则辛頞鼻渊㊂”所以选择血中之气药的川芎㊂
牡丹皮的功效，应把握两点：第一，通腠理㊂中医提倡 五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死”㊂中医调整健康状态有多种途径，可以选择开腠理㊁治津液㊁通气机㊂临床常用牡丹皮皮肤病，如湿疹㊁牛皮癣和白癜风就是取其通腠理的作用㊂第二，可泻相火㊂牡丹皮泻相火效果优于知母㊁黄柏㊂如滋肾通关丸或知柏地黄丸加大牡丹皮用量，使牡丹皮成为君药，即可清相火㊂但需注意的是，牡丹皮在熬药时，一定要用砂锅，不用铁锅，有经验教训㊂
赵进喜教授:
后世医家提出牡丹皮无汗之骨蒸，地骨皮有汗之骨蒸，实际就是强调牡丹皮透邪的作用㊂河北张贵印老师，临床高热常用柴银丹石汤，即柴胡㊁黄芩㊁石膏㊁知母㊁银花㊁连翘㊁薄荷㊁牡丹皮㊁丝瓜络和忍冬藤等㊂意取牡丹皮退热，有透邪之效㊂而且牡丹皮还可以咽部充血㊂白喉的名方养阴清肺汤就有牡丹皮㊂
朱立副主任医师:
首都国医名师臧福科教授，关节痛常用当归桐皮汤，当归一般用量为30g㊂以中药配合推拿，效果良好㊂临床应用当归贝母苦参丸泌尿系感染㊁慢性前列腺炎㊁前列腺肥大等病，辨证湿热重者，加滑石㊁甘草，能改善小便频㊁夜尿多的症状㊂至于桃仁，有文献提到桃仁具有
血的功效，所以适合于陈年痼疾的瘀血㊂如术后肠粘连，就可用桃仁配合当归㊁川芎等药物㊂
贾海忠教授:
当归，第一大功效是祛热邪㊂‘本经“提到 诸恶疮疡，金疮，咳逆上气”，其症状类似现代感染性疾病㊂提示当归可以养血祛邪㊂张仲景用升麻鳖甲汤治咽痛㊂用奔豚汤往来寒热的奔豚气㊂用当归四逆汤治脉微欲绝的厥证㊂后世医家用四妙勇安汤坏疽㊂因此不能单纯理解当归温通的作用㊂从临床总结，当归可以热邪㊂痛风，一般常用土茯苓，其实首选当归，效果更佳㊂湿热痹证或其他瘀热病证，当归也有良好疗效㊂‘伤寒论“含有川芎的方剂，都涉及疼痛相关的疾病㊂川芎能化瘀，尤其强调理气化瘀㊂‘医林改错“记载血府逐瘀汤㊁通窍活血汤及膈下逐瘀汤都有川芎㊂但是解毒活血汤和会厌逐瘀汤没有川芎，用了当归㊂当归可以调整全身症状㊂张仲景用苇茎汤热邪导致的肺痈㊂用大黄牡丹汤及桃核承气汤与感染有关的疾病㊂提示桃仁具有祛邪的作用㊂此外桃仁能安神，如桃核承气汤如狂发狂㊂王清任讲癫狂梦醒汤,
癫狂梦醒桃仁功”，歌诀讲得非常清楚㊂牡丹皮与桃仁有类似作用，有镇静安神㊁息风止痉止痛㊂至于牡丹皮开腠理作用，非常认可㊂因为牡丹皮有很好抗过敏的作用㊂可荨麻疹，也可凉血消斑㊂关于妊娠病中使用当归，后世医家王清任在少腹逐瘀汤中也用当归，但不用桃红㊂提示在妊娠选用活血化瘀药，尤其使用桃仁㊁红花还是应该谨慎㊂3摇结语
当归㊁川芎㊁桃仁㊁牡丹皮为临床常用药物㊂‘伤寒杂病论“应用较多，适应证较广㊂不能单纯理解为活血化瘀之药㊂深入研究仲景药法发现，这类药物还具有软坚散结的功效，所以可用于癥瘕积聚㊂溯本求源，全面传承传统医学的精髓，充分学习古今医家经验，密切结合临床实际，有利于加深对仲景药法的理解，提出创新性的见解，促进中医学术进步㊂以经典为基础，学习仲景药法，对合理应用经方，提高临床疗效，具有重要意义㊂
赵进喜教授简介
医学博士，主任医师，博士研究生导师，博士后工作站指导老师㊂师从中医内科学专家王永炎院士㊁肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授㊂北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任㊂国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人㊂国医大师吕仁和教授学术继承人㊂北京市高校教学名师㊂
贾海忠教授简介
原中日友好医院中西医结合心内科主任医师㊁教授，硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，是全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人㊂现任北京慈方医院管理公司董事长㊂
刘宁副主任医师简介
中医内科学博士，针灸推拿学硕士，北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事㊂
朱立副主任医师简介
医学博士，副主任医师，副教授㊂现任职于北京中医药大学东直门医院中医内科教研室㊂先后师从河北名医赵玉庸㊁全国名中医王庆国教授等㊂
王必勤教授简介
硕士生导师，主任医师㊂师承首都国医名师郭志强教授㊂从事中西结合妇科临床㊁教研工作28年，擅长中西医结合月经不调㊁不孕症㊁多囊卵巢综合征㊁更年期综合症㊁盆腔炎㊁宫颈炎㊁阴道炎㊁性传播疾病㊁外阴白病变㊁妇科肿瘤，开展各种妇科手术，计划生育手术㊂
于智敏研究员简介
中国中医科学院中医基础理论研究所病因病机研究室主任，研究员，医学博士，博士生导师㊂中国保健协会(国家一级协会)专家委员会委员㊁中国抗衰老促进会(国家一级学会)专家委员会委员㊁国家名词委员会(一级学会)委员㊂主编学术著作10部，发表学术论文100余篇㊂达标专著:‘智说中医“‘中医药之毒“‘永炎医说“㊂
曹克刚主任医师简介
主任医师，医学博士,1999年毕业于山东中医药大学中医系,2005年在北京中医药大学获博士学位㊂师从范吉平教授和高颖教授，主要从事中医药防治头痛㊁中风病的研究，擅长：头痛㊁失眠㊁中风病㊁头晕㊁癫痫以及神经系统疑难病，目前承担国家自然科学基金课题，参加 十一五”支撑计划等课题，研制头痛日记和偏头痛PRO量表，获著作权登记㊂
马淑然教授简介
医学博士，中医基础理论专业博士生导师，中医基础系副主任，国家中医药管理局中医基础理论重点学科 五脏应时”研究方向学术带头人㊂
(收稿日期:2019⁃06⁃20)
(本文编辑：韩虹娟)
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