百合地黄汤方后言中病勿更服之我见
百合地黄汤方后言“中病，勿更服”之我见
陕西中医学院赵天才摘要：就注家对百合地黄汤方后语“中病，勿更服”的三种见解一用
百合地黄汤中病后“停止
服药”、“继续服用”、“据具体病情而定再服与否”进行探讨分析；以“百合病若见效停药则可致不愈或迅即复发”、“从张仲景嘱咐应停药的其他方后语反证‘中病，勿更服’并非停服之意”、“从百合病的临床验案来看，大多宜守法守方坚持服用，疗程较长”为主要论据，认为三种见解中“用百合地黄汤中病后仍需守方，不能停服，即效不更方，继续服用”的观点较为确切，其既与张仲景论述百合病的理论相符，又切合临床实际。
关键词：张仲景；金匮要略；百合地黄汤；中病，勿更服：我见
《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》篇第五条日：“百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”该方由百合七枚(擘)、生地黄汁一升组成，方后语为：“上以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合，分温再服。中病，勿更服。大便当如漆。”此条是在论百合病的救误法之后，论述该病的正治法。
古今注家对百合地黄汤方后语“中病，勿更服”，主要有在服用百合地黄汤中病后“停止服药”、“继续服用”、“
据具体病情而定再服与否”三种见解，且前两种意见竞截然相反，使初学者莫衷一是，无所适从；教学中学生亦常提及此问题需释疑解惑。对于注家的几种见解，究竟何者为当，较能接近或符合张仲景本义，且具有临床指导意义?谨此略陈管见，以期能对准确解读仲景原文本义与合理运用百合地黄汤有所裨益。不当之处，敬请批评指正。
1注家对百合地黄汤方后语∥中病，勿更服刀的不同见解古今医家对百合地黄汤方后语“中病，勿更服”的见解，主要有以下三种： 1．1用百合地黄汤中病后则应停药，不必再服持此理点者，是谓用百合地黄汤后，因生地黄性寒，恐再服伤及阳气或致泄泻或致大便黑如漆。如清·高学山指出：“中病勿更服，恐地黄甘寒之性，过伤阳气也。大便如漆，所见验中病之法。盖液短者，则地黄之汁渗走百脉，故大便无所见。大便如漆，则百脉不受地黄而自下，故知中病也，时解谓淤血行下未是。”《医宗金鉴》谓：“中病勿更服，恐过服生地黄，大便常如漆也。”南京中医学院金匮教研组认为：“‘中病勿更服’，因地黄大寒，多服反致泻利；又因方中地黄用量较大，所以应中病即止。又日‘大便当如漆者’，此因地黄汁服后大便是要发黑的，停药后即可恢复。谭日强谓：“这是百合病的正治方法。唯生地黄汁，多服能令便溏，故方后指出中病勿更服。大便如漆，系生地黄汁所染，与消化道出血大便黑者不同。”何任日：“原文在服法中提及‘中病，勿更服’，旨在告诫医者不仅要对症下药，而且还要观察病者服药后之反应，‘中病即止’。”段富津等云：“然本方用生地黄汁，其性大寒，不宜久服，故日‘中病勿更服’。且其质润多液，稠粘黑，多服则滑肠致泻，使如漆。待停药之后，旋即如常。”郑艺文注释本条按日：“消化力较衰弱的，服之易泻利。
本方注嘱中病勿更服，意谓大便解出如黑汁，则伏热随之而除，不要再服。”此外，还有医者认为百合病愈后或热邪已除则不必再继续用药，其看法与上述观点大同小异，故并列于兹。
指出用百合地黄汤若百合病愈后则需停药者，如杜雨茂等谓：“方后云‘中病，勿更服，大便当
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如漆’，是因服大量地黄汁后，一般易引起腹泻，故病愈后即停药，勿过剂。生地黄富合铁质，其黑，故服后大便多发黑如漆。”赵凌云指出：“中病，勿更服：如药力已足，即已经有效病愈，不必再服第二次。即剩余的药不必再服。”
认为热邪已除而不必服药者，如陶葆荪日：“如内蕴的积热下行，从大便输泄，又从所下的垢秽如胶漆，便知道己适应病情，病毒消除了。但见所下大便的已如胶漆，就不必再服所剩的半服。因为地黄服食过量，恐防寒中，会变泄泻。”赵凌云日：“服药后大便应见如黑漆的颜状态，意谓大便如漆者，则伏热随之而除，故不必再服。”魏荔彤谓：“大便如漆，热邪已下泄矣，故云中病勿更服。”尤在泾日：“服后大便如漆，则热除之验也。《外台》云：当大便出黑沫。”
1．2用百合地黄汤中病后仍需守方，不能停服，即效不更方，继续服用高等医药院校中医学专业用五版教材《金匮要略讲义》指出：“中病，勿更服：谓中病后应当守
方，不要更换方药。”六版教材《金匮要略选读》云：“有医家认为以百合地黄汤为主随证加减化裁之方，必须守方10"--20剂以上，始见其效，其病证重者，尤须如此。”李克光、张家礼日：“中病勿更服，即有效则不必换方”；“中病勿更服”之“更”应读geng，而不能读gng。李今庸谓：“百合病是一种虚热性疾病，不容易在短时间内治愈，往往一服中病，停服后又发，所以在服用百合地黄汤时，应以守方为宜，长期服用，不可中间停服。”勿
1．3用百合地黄汤中病后停药与否各具其理，临证当依照具体情况而定还有医者认为，上述两种见解各有一定的道理，临证百合病时，当根据不同病人的病证与
体质等具体情况而决定是停药还是继续用药。持此观点者，如全国高等医药院校四版教材《金匮要略选读》指出：“方后云‘中病勿更服’，是仲景因地黄性寒且用量较大，恐多服反致泻利。证之临床应视具体情况而定，百合病用本方常有一服中病，停药后而有病情复发者，故在中病后应当守方为宜，若在守方中，发现患者有泻利征兆时，即考虑停止使用亦不为迟。”
王雪华云：“方后注‘中病，勿更服’，‘更’，读音96ng意在告诫医者中病即止，不要让患者再服药，以防‘药过病所’而伤正气；读音g@ng也有‘效不更方’之意，即不要更换方药，需要患者坚持一段时间的用药，以巩固疗效。这两种意见均有临床意义，要求医者对具体问题做具体分析。‘大便当如漆’，是服用生地黄后，大便呈黑，这不是消化道出血的标志，所以不必惊慌。应事先向患者告知，停药就可恢复正
常；而对于脾虚者易引起泄泻，临床当注意辨证用药。”陈纪藩等认为：“①勿更服：不必再服。②大便当如漆：漆，黑。大便黑。方后云：‘中病勿更服’，乃因地黄性寒而润，多服可致泻利，且方中地黄汁用量甚大，故取效后当避免用药过量。另有一说，百合病后初见成效，不宜立即停服，当守方，似亦有理，但生地黄汁性寒易致泻，则不可不虑。
临床当根据实际情况定夺。又云：‘大便当如漆’，此因服地黄汁后，大便可呈黑，停药后即可消失。
也有注家认为是‘热除之验’，可参。”
“更”字属多音字，其声调有“阴平”和“去声”之异。《古汉语常用字字典》释日：“更”，读geng，改变之意；读gbng，另、另外之意，引申义为“再”，如王之涣诗句“欲穷千里目，更上一层楼”。我以为，之所以出现上述几种不同观点的主要原因，除医家们的临床经历之外，关键在于对多音字“更”的读音和解释不同；其次，是认为生地黄汁性寒多服则易伤正或致泄泻；再次，是对“大便当如漆”的看法不同所致。
2对注家关于I中病，勿更服一不同见解之探析
注家关于。中病，勿更服”有三种不同见解，如何看待这一问题呢?首先，应弄清楚该方后“中病，勿更服”之。中病”是何意?中，此处读zhbng，有“正对上；恰好合上”之意。如“中的，，(zh bn9di)，指箭射中靶心。“中病”即为方药恰合病情之意。那么，如何判断方药是否“中病，，?主
要是依据病人服药后的反应情况来判断，即症状减轻、病情好转即为药己中病。换句话说，“中病”即见效，面j}病情痊愈。何任指出：“中病：谓治法切合病情，服药后病情明显好转。”然后，据此再来分析注家上述三种见解是否妥当。我以为，第一种见解欠当，第二种见解较为确切，第三种意见较为客观。其理由可概括为以下三点：
2．1百合病若见效停药则可致不愈或迅即复发从张仲景第三篇首条对百合病的病因病
机、证候、治则、愈期的论述来看，百合病多源于热病
之后余热未尽，或因情志不遂，日久化火伤阴，伤耗心肺阴液所致。其病程相对较长，非短期可治愈，若见效印停药则致不愈或暂愈后可迅即复发。因此，见效后还必须坚持用药。若虑生地黄汁性寒凉久服伤正或致泻，可在中病后减小其用量或改汁为干地黄，或佐以炙甘草、大枣等甘平之品以顾护脾胃，而不能因生地黄汁寒凉就停止。
2。2从张仲景嘱咐应停药的其他方后语反证，本条“中病，勿更服”并非停服之意纵观《伤寒杂病论》诸多方后的行文习惯，张仲景根据不同的病证及所用方药的不同情况，若
需停药，则有明确提示。例如，在杂病中，阳明热盛致痉的大承气汤方后有“分温再服，得下止服”：寒饮搏结于胸胃所致呕吐的生姜半夏汤方后有“小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服”；治
疗虚寒下利便脓血的桃花汤方后有“日三服。若一服愈，余勿服”：热利的小承气汤方后有“分温二服，得利则止”；下利后虚烦证的栀子豉汤方后有“温进一服，得吐则止”；因蛔虫内扰而致病人“吐涎心痛，发作有时”的甘草粉蜜汤方后有“温服一升，差即止”。
在《伤寒论》中，太阳中风表虚证的桂枝汤方后有“若--N汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服如前法”；大青龙汤方后有“一服汗者，停后服”；大陷胸汤方后有“温服一升，得快利，止后服”；瓜蒂散方后有“得快吐乃止”；牡蛎泽泻散方后有“白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服”。凼上可以推论，百合地黄汤方后语“中病，勿更服”仲景并未明言让停止服药，故其意应指病未愈，宜继续服用该方，因药已中病机，当效不更方，以获痊愈之功。
2．3从百合病的临床验案来看，大多宜守法守方坚持服用，疗程较长如杜雨茂治百合病久不愈案：许某，女，42岁，工人。1974年5月10日初诊：自感头昏，健
忘，精神恍惚，心神不定，喜宁静，恶喧哗，食饮时好时差，差时勉强吃也可吃下去；有时想外出散步，但正行走时忽觉心烦，则立即两腿发软一步也不能走，需他人抬回或用车拉回，过一、二小时后行动又如常；有时自觉身上发热，检查体温又不高，扪其肌肤也不热；有时微觉恶寒，而少时即逝。曾经在当地及外省多方效不显，有时服药后反增不适，遂对失去信心。发病至今已十一年，一直病体在家。查其脉细数，重按无力，舌淡红苔薄白，形体中等，面略白但尚荣润。
细思此病与《金匮要略》百合病甚为切合。询问患者诊治情况，答日：从未有人给他诊断过百合病及用过百合地黄汤之类的药。于是决定给予百合地黄汤加昧治之。处方：百合189，生地159，茯苓159，麦冬99，太子参99，菖蒲99。6剂，水煎服。二诊(5月18日)：服上药后各症明显减轻，患者欣喜地自诉：自患病以来服药无数，从未感到服此药后效力之大，心情之舒畅。继守原
方加丹参
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159。患者连服二诊方30余剂，前证消退十分之七、八，遂停药，注重调养，促其痊愈。再如彭履祥治百合病验案：曾某，男，56岁，农民。患者神志恍惚多年，中西不效。证现
心慌不宁，劳动中情绪不定，欲动不能能动，欲行不能行，心神涣散，情绪低落，烦躁易怒，寤寐不安，不耐劳力，遂整日钓鱼养病。唯口苦口渴，小便黄，舌甚红赤少苔，脉弦略数。同时，遍身pi疹，甚似杨梅疮毒，问其故，乃偶遇打渔人，吸其烟具后，遂遍身生疮，顽固不愈。据证审因，乃心肺阴伤，里热偏盛，为百合病之典型者，方用百合、生地黄、知母、滑石等味，服十帖后，诸证略减，唯疮疹如故。于原方加金银花以解疮毒。但一剂末已，翻胃呕吐，腹泻如水，再次来诊。审其所由，恐系银花伤其胃气，非百合病所宜，故再投原方，吐利即止，守方20余剂，不仅疮疹隐没而愈，诸证若失，恢复劳力，从事生产。
又如验案：患者，李某，男，25岁，学生，2007年4月15日就诊。患者自述近2个月来因考研失利，因而悲观失望，情志抑郁。1周前因心前区有阵发性刺痛感，曾在外院就诊，某医生按肝气郁滞，以舒肝解郁，处方为：柴胡疏肝散加龙骨、牡蛎、酸枣仁。服用5剂后，患者症状未改善。刻诊：少气懒言，心烦易怒，躁动不安，神疲乏力，心悸失眠，不思饮食，小便黄，舌红少苔，脉细数。诊断：百合病。治宜补气养阴清热。予百合地黄汤：百合409，生地黄409。每日l剂，水煎，早晚各服1次。3剂后，心前区刺痛消失，心烦易怒、躁动不安减轻。按上方加减：百合209，地黄209，麦冬209，白芍159，继服5剂后诸症消失。后给予逍遥丸调理，嘱调节情志。随访3个月未再复发。
综上所述，注家对百合地黄汤方后语“中病，勿更服”的第二种见解，即“用百合地黄汤中病后仍需守方，不能停服，即效不更方，继续服用”的观点较为确切，其既与张仲景论述百合病的理论相符，又切合临床实际。
仲景桂枝甘草龙骨牡蛎汤在心悸中的应用
内蒙古医科大学麻春杰‘韩雪梅钱占红任存霞米子良摘要：桂枝甘
草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，临床上常用来心悸。本文从原方出处及方义、
临证常用剂量、主治范围及临床应用、加减化裁等方面进行了简要概述。
关键词：伤寒论；桂枝甘草龙骨牡蛎汤；心悸
1原方出处及方义
桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》118条“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎
汤主之。”桂枝甘草龙骨牡蛎汤方：“桂枝一两(去皮)，甘草二两(炙)，牡蛎二两(熬)，龙
骨二两，上四昧，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服”。本条论述了心阳虚烦躁的证治。太阳病，病在表，当用汗法，但汗法之施，只可以辛温、辛凉发汗解表，不可以火法取汗，否则，烧针劫汗，迫津外泄，心阳必耗，加之火邪内迫，津液受创，心神被扰，可产生类似阳明里热之证。医者不察，又妄投攻下之剂，盖已因火疗致逆，又行攻下之法，一误再误，必使心阳受伤。心阳虚损，心神不但失于温养，且又不能潜敛于心，故致心神浮越于外，而生烦躁之症。烧针发汗，损伤
+麻春杰，女，博士，教授，博士生导师。
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