张树剑:所有腧穴都是“阿是穴”
张树剑：所有腧穴都是“阿是穴”
［摘要］梳理阿是穴理论源流，认为阿是穴本质上是一种取穴方法，适用于所有腧穴的定位。此法导源于《内经》，是早期的主要取穴方法，与《内经》的腧穴形态相应，通过切诊揣度以取穴。这一取穴法可以广泛适用于腧穴的临床定位，而且阿是之法亦不局限于局部压痛。《千金要方》提出阿是穴的概念，在腧穴归经的背景下，渐渐演变为与经穴、奇穴平行的类穴。这一过程造成了临床取穴方法的变异：经穴、奇穴以骨度分寸法为主取穴，阿是穴则以寻按揣穴法定位，分类之后的取穴方法渐渐背离了经典与临床实际。
“阿是穴”在临床上应用广泛，一般认为阿是穴是无具体名称、也无固定部位、以痛处为穴、多局部筋伤疼痛等症的一类穴，与经穴、奇穴并列，但这一理解并不能揭示“阿是穴”的理论内涵。
1.阿是穴的本质是取穴法
“阿是穴”首见于唐代孙思邈《千金要方·灸例》：“故吴蜀多行灸法。有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快成（或）痛处，即云阿是。灸刺皆验，故
曰阿是穴也。”准确理解“阿是穴”的概念意义，首先需对本段文字进行考查。据文义，“阿是之法”行于吴蜀之地，今天的吴地方言中“阿是”即是“是不是”“可是”的意思，表示询问。一说阿是“痛”的意思，因其按压痛处，病人会“阿”的一声，故名为“阿是”，此说证据不足，不取（详见李锄先生《“阿是”辨释》[1]）。“捏”，亦据李氏考证，是以手按捺之谓[1]。《千金要方》的这段文字可以解释为：医者在病痛之所周围按压，寻病痛的准确位置，按压的同时询问病人的感觉，语为“阿是”?若患者感觉疼痛明显或者局部有舒快感，则该处即是的部位，或针或灸，皆验。今人叶明柱、冯禾昌并对此亦有论述，认为“阿是”系取穴时询问患者该处是否舒快或酸痛之语，临床上不能为“以痛为输”所囿[2]。赵京生[3]认为今人有将“以痛为输”泛化的趋向，将之与“阿是穴”混淆，实则两者概念内涵不同，其原因是二法在痛证中常并用，仅从“以痛为输”四字理解而不问限定原义的语境，误解延续至今。事实上，阿是穴的取穴是个诊断病位的过程，“阿是”是医者的询问之语。所以，严格地说，“阿是穴”不是一类穴，其本质是一种取穴法。
“阿是之法”的临床思想不是从唐代才有的，查考古人寻取部位，多不拘泥于骨度分寸，《灵枢·经筋》中对手足十二经筋之痹以节气命名，如孟春痹、季春痹等，其“治在燔针劫刺，
以知为数，以痛为输”。“以痛为输”，本身就是古人对腧穴特性的一种理解，同时，古人对腧穴的定位不像后世所想象的具有严格的尺寸标准，如：邪在肺……取之膺中外腧，背三节五脏之傍，以手疾按之，快然，乃刺之。（《灵枢·五邪》）皆挟脊相去三寸所，则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其输也。（《灵枢·背腧》）灸，在背下侠脊傍三寸所，压之令病人呼， 应手。（《素问·骨空论》）邪客于足太阳之络……刺之从项始，数脊椎侠脊，疾按之应手如痛，刺之傍三痏，立已（《素问·缪刺论》）缺盆骨上切之坚痛如筋者灸之。（《素问·骨空论》）可见，古人在选穴治病时，十分重视经脉与腧穴的切诊，切有阳性反应，病者痛或快然，然后或针，或灸，或刺血。《内经》中对腧穴的认识是有着具体组织形态特点的，按之有痛，即是腧穴的特征之一[4]。所以，“阿是之法”实是导源于《内经》，《千金要方》借用吴语提出“阿是穴”一词，是对《内经》这一取穴思想的总结。这一思想在《千金要方》中有更为细致的表述，而且孙思邈还对其作出了理论解释：凡孔穴在身，皆是脏腑、荣卫、血脉流通，表里往来各有所主，临时救难，必在审详。人有老少，身有长短，肤有肥瘦，皆须精思商量，准而折之，无得一概，致有差失。其尺寸之法，依古者八寸为尺，仍取病者男左女右手中指上第一节为一寸。亦有长短不定者，即取手大拇指第一节横度为一寸，以意消息，巧拙在人。其言一夫者，以四指为一夫，又以肌肉、纹理、节解、缝会
、宛陷之中，及以手按之，病者快然，如此仔细安详用心者，乃能得之耳。（《千金要方·灸例》）在“肌肉、纹理、节解、缝会、宛陷之中”以手按之，病者快然，这里才是阿是之法的真意。后世对这一取穴法另有一术语名之“揣穴”，首见于《普济方·针灸门·折量取腧穴法》：“或有人手长身短，或身长手短，或人长胸腹短，或人短胸腹长，揣穴尤宜用意”。《针灸大成·经络迎随设为问答》记载：“凡下针之法，先用左手，揣穴爪按，令血气开舒，乃可内针”。同时《针灸大成·三衢杨氏补泻》中对揣穴法有详细的描述：“凡点穴，以手揣摸其处，在阳部筋骨之侧，陷者为真。在阴部郄腘之间，动脉相应。其肉厚薄，或伸或屈，或平或直，以法取之，按而正之，以大指爪切掐其穴，于中庶得进退，方有准也。”与《千金要方》中孙氏讲述的取穴法一脉相承。
2.阿是穴演变为类穴
“阿是之法”被医家多有验证，《针灸资生经·背痛》中说：背疼乃作劳所致。技艺之人，与士女刻苦者，多有此患（士之书学，女之针指，皆刻苦而成背疼矣）。劳者亦患之，晋之景公是也，惟膏肓为要穴。予尝于膏肓之侧，去脊骨四寸半，隐隐微疼，按之则疼甚。谩以小艾灸三壮，即不疼。它日复连肩上疼，却灸肩疼处愈。方知《千金方》阿是穴犹信云。本是
一种取穴法，但由于针灸临床腧穴处方渐有体系，一病一症往往多穴，腧穴也有了固定的部位与名称，所以，本来是泛用于腧穴取穴的阿是之法，在后世渐渐演变成经穴之外的独立类穴。其实，从《千金要方》中提出“阿是穴”的名称开始，这一倾向就开始了。后世的针灸著作中常将阿是穴与其他经穴并列作为针灸处方，如：项强：风门、肩井、风池、昆仑、天柱、风府、绝骨，详其经络治之，兼针阿是穴。随痛随针之法，详在于手臂酸痛之部，能行则无不神效。（《勉学堂针灸集成·卷二·颊颈》）
阿是穴在后世亦有其他称谓，称作“天应穴”“不定穴”，亦有作“奇穴”者。《东医宝鉴·针灸篇·针法有巨刺缪刺散刺》中记载：“散刺者，散针也。因杂病而散用其穴，因病之所宜而针之，初不拘于流注，即天应穴。《资生经》所谓阿是穴是也”。《东医宝鉴》云天应穴“不拘于流注”，即是《千金要方》之“不问孔穴”。《勉学堂针灸集成·卷一·别穴》记载：“阿是穴：谓当处也，又名天应穴也”，又云：“阿是穴即天应穴”（《针灸集成·足部》）。丹波元简则将“以痛为腧”释为天应穴：“以痛为腧，马云：其所取之俞穴，即痛处是也。俗云天应穴者”（《灵枢识·经筋》）。王国瑞在《扁鹊神应针灸玉龙经》中首载《玉龙歌》，《玉龙歌》中载：“浑身疼痛疾非常，不定穴中宜细详。有筋有骨须浅刺，灼艾临时要度量”。提出了“不定穴”，王国瑞注曰：“不定穴，又名天应穴，但疼痛便针，针则卧，针出血无妨，可少灸”。《都是
针方六集·附针经不载诸家奇穴二十八》中谓：“天应穴，即《千金方》阿是穴，《玉龙歌》谓之不定穴”。日本医家原克昌《经穴汇解·奇穴部》记载：“奇穴者，乃所谓阿是、天应是也，而无共名目者，及此土灸法，传汉地者，载在《神应经》”，将奇穴与阿是穴、天应穴等同。可见，阿是穴在后世有多种名称，其基本特点是“不拘于流注”，以痛处为穴，而且渐将阿是穴视为独立于经穴系统之外的类穴，这一分类取向与《内经》中普遍适用的阿是之法有所不同。

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