山西省移动用源与工业χ、γ探伤装置异地使用备案表
山西省移动用源与工业χ、γ探伤装置异地使用备案表
申请文号：                                    备案编号：晋环辐备[    ]第    号
单位名称（盖章）
辐射安全许可证号
单位详细地址
邮编
辐射安全负责人
项目负责人
设备名称
核素名称
出厂日期
出厂活度（Bq）
放射源编码
放射源标号
异地作业内容
计划作业详细地址
接收单位
计划作业起止时间
自    年    月    日至    年    月    日
经办人
附件：□1.辐射安全许可证复印件        □2.辐射事故应急预案
□3.操作规程                    □4.监测报警仪器清单
□5.辐射工作人员培训合格证明材料
使用（移入）地市级环境保护局备案意见：
经办人：        （公章）    年    月    日
使用（移入）地市级环境保护局备案注销意见：
实际运入（出）时间为    年  月  日。
作业完成后，运出（回）时间为    年  月  日。
经办人：        （公章）    年    月    日
移出地市级环境保护局备案意见：
经办人：        （公章）    年    月    日
移出地市级环境保护局备案注销意见：
实际运入（出）时间为    年  月  日。
作业完成后，运出（回）时间为    年  月  日。
经办人        （公章）    年    月    日
填表说明：
1.本表仅在山西省境内使用，移入单位在山西省进行放射源和射线装置使用时，应接受项目所在地县级、市级环保部门的监督管理。
2.移入（出）单位应于异地使用前10日内在当地市级环保部门备案；注销前，移入（出）单位应于异地使用活动结束20日内报告在当地市级环保部门注销备案。
3.本备案表一式5份。辐射工作单位完成备案后，市、县级环保部门各留1份，自存3份。辐射工作单位完成备案注销后，市、县级环保部门各留1份，自存2份，报省环保厅1份。
山西省邮编4.申请文号由申请单位填写，备案编号由使用地市级环保局填写。
5.市级环境保护局备案意见中，必须有现场核查结果。

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