院前急救环节中的法律问题浅析——以“南航、999急救门事件”为例
院前急救环节中的法律问题浅析——以“南航、999急救门事件”为例有关大的成语
作者：张广，北京德恒律师事务所
【案例简介】现在什么生意好做
2015年11月9日12时，999急救中心接到首都机场急救中心电话，一位腹痛患者张某转院需使用救护车。急救中心陈述该中心派车前往首都机场途中，车组人员与患者电话取得联系，了解病情，询问患者转诊哪家医院，患者未明确转诊医院。12时21分，救护车组人员到达首都机场急救中心交接患者，救护车上患者张某问“去协和还是朝阳医院”，因999急救人员已接到指挥中心通报11月9日09时59分协和医院医务处来电请求的通知（内容为：“我们急诊爆满，麻烦您帮我们协调一下，减减压。”）。且当时恰逢周一，急救人员通过手机查阅高德地图，通往朝阳医院、协和医院的道路交通拥堵，转诊时间较长，患者无家属陪同且行动不便，无人陪同挂号和协助检查。故建议其转诊急诊抢救中心并征求患者张某的意见。患者于13:00到达急诊抢救中心，经过初步后，患者主动要求转往北京大学人民医院，于15时43分将患者转往北京大学人民医院。移动硬盘不显示文件
事后，患者张某认为999急救中心的院前急救行为存在问题，认为999急救中心仅以该日上午9点59分协和医院的信息证明协和急诊量大，其转诊时间是在12点半左右，999急救以两个半小时前的信息确定当时协和医院的状态不合理，并没有及时联系协和医院询问当时的情况。并且从首都机场的距离上看，99
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9急救中心无视距离上更近的安贞，中日友好，地坛，朝阳等一系列三甲医院，甚至路遇解放军306医院而不入，而是将其准确的送到999中心自己的急救医院。且首都机场医院认为疾病可能是胃穿孔，应转上级医院，急救中心将其转入急救抢救中心，而没有转诊到邻近的其他三甲医院或专科医院。
2015年12月6日晚，北京市红十字会紧急救援中心（999）@北京999紧急救援中心发布致歉声明。声明中表示：“在与相关医疗单位衔接的部分，我们存在交接不清的失误。转诊时没有给患者提供更多医院的选择，在医疗过程中，我们的人文关怀不够，没有考虑患者的感受”，对此患者张某事后表示予以谅解。上述事件并未形成诉讼纠纷案件，但值得我们以此事件为例，分析院前急救中的相关法律问题。随风飘飘天地任逍遥
【法律分析】
一、院前急救及时到达的标准问题
院前急救作为公共卫生体系中紧急医疗救援的重要环节，院前急救是否及时有效，直接影响急救工作的成败和病人的安危。具体而言，急救机构应当按照就急、就近原则调度急救车辆，选派急救人员，做到及时迅速前往患者位置。关于急救车调度是否及时的问题，判断的标准主要是：急救机构接到电话后，目前是否有
车可派应及时告知，以便于患者决定是否选择该急救机构进行救治，北京地区存在120和999两套急救体系，患者可以选择。附近急救站点有急救车辆可以派送且患者依据其疾病特点，决定选择该机构急救的情况下，应对急救车辆到达事发地点大概所需的时间进行告知，以使患者以及患者或亲属有一定准备。
对于急救人员是否及时到达的问题，实践中无法固定多长时间是合理的，超出多少时间就是延误，需要具体问题具体分析。司法实践中判断的因素有急救中心选派积极人员和急救车辆的用时，急救车辆在途中用时，急救人员到达需急救人员位置的时间等。一般情况下，合理时限的确定，可通过路程远近、当时交通状况、天气因素、紧急情况等因素判断。如果患者一方提出了选派用时和途中用时超出合理时间，医疗机构应当对此做出合理解释说明（如：天气状况恶劣，交通堵塞，急救人员或车辆紧缺、交通管制、突发车祸拥堵等）。以上非急救机构人为原因导致用时延长的情况，急救机构一般不承担延误的责任，但对突发交通状况，急救车辆和人员可以通过查询路况，及时、合理采取绕行或其他方式减少等待时间的，则需要承担延误导致患者损害扩大的不利后果。
在上述案例中，急救人员12点接到电话通知，12点21分急救车辆和人员已经抵达现场接到患者，急救中心选派人员和车辆在时间上没有不合理之处，在急救人员到达的及时性上并无明显的过错。
二、急救路线及目标医院选择判断标准
实践中患者或家属会认为急救机构选择的路线不当，送治延误，或者选择医院不当导致患者不能及时有效的送往医疗机构就诊。笔者认为，患者或家属享有决定将患者送往哪家医院及选择送诊路线的选择权，除传染病或精神疾病等特殊情况，送治医院固定的情况除外。急救机构应与患者或患者家属充分告知和沟通、及时了解路况信息、询问其是否有明确的就诊医院，让患者或家属优先决定送治路线。在患者完全昏迷或无认知、无意识能力的情况下，其无法进行选择，应当告知其家属作出选择，如无法联系家属的，可由急救机构根据实际情况选择有利于患者诊治的就诊机构。
如何提升营业额在选择救治医院时，急救机构应遵循“就近、救急、就能力、尊患方选择”的原则转运救治。也就是说优先选择距离上更近的医疗机构，确保患者可以尽快进入到医疗机构内诊治。在路线上要关注路况信息，确保及时能够将患者送到相应的医疗机构，不能在选择拥堵、绕路、小路等路线，在专业能力上要与患者的疾病类型相一致，如选择医疗级别更高的医院或专业性的专科医院，同时对于送诊医院的选择也要尊重患方的自主选择权。
在急救患者送治途中，急救机构及急救人员应尽到高度的注意义务，一旦发现患者出现病情加重的情况，应及时实施紧急救治措施，或者根据患者情况决定诊疗机构和送诊路线的变化。如果因为患者突发紧急情况，急救人员抢救不及时导致患者损害或加重损害的，或者因为患者情况发生变化，原定的医疗机构和路线明显不合理，急救机构没有及时调整方案导致患者损害的，均应当承担相应的责任。
本案例中，999急救中心反复沟通询问患者是否有明确的转诊医院，患者未明确作出选择，急救人员根据路况和其他医院的就诊情况，决定送往急救抢救中心，随后患者主动提出转诊北京大学人民医院，急救中心将其转送至其选择就诊医院，并无明显的过错之处。但急救人员在送诊过程中也存在一些值得改进的问题，比如是否仅依据协和医院上午9点的就诊情况判断现在的情况，是否应当与中心联系并及时询问该医院目前的实际情况，就近的其他三甲医院是否可以选择送诊，是否应当在查询路况后与患者本人沟通说明，患者如果在上述告知充分的情况下，没有理由不选择就近的三甲医院诊治，因该患者非北京本地常住居民，对北京的医院和医院位置并不熟悉，所以急救人员应当充分告知和解释上述内容，避免发生类似的问题。
三、院前急救导致损害的判断问题
院前急救环节虽然在诊疗过程中占据的时间并不长，但是却十分关键、紧急，容易发生突发状况。如果患者发生损害，院前急救环节的损害如何确定是事实上的一个认定难题。在司法实践中，院前急救导致的损害往往分为三类，一是患者因院前急救的过失导致损害，该损害是固定的，如院前急救操作失误导致患者死亡、致残等，该结果实际发生时已经固定；二是患者在院前急救中的损害与原发疾病或原有侵权损害相结合，如交通事故后患者已经发生损害，急救人员过错诊治导致新的损害，旧的损害与新的损害发生混合损害的情况；三是急救阶段因为救治时间延误，导致原发疾病或原有侵权损害的结果进一步扩大，损害后果始终处于一种变化状态，最终在送往医疗机构后损害结果固定。法
院在认定上述院前急救导致损害的情况时，需要借助于专业化的鉴定机构，对患者损害发生的原因力程度进行区分判断，确定损害结果的范围和原理力。
四、院前急救的法律责任要件
院前急救虽然是一种特殊的诊疗行为，但在法律上它与一般的诊疗行为相同。《侵权责任法》第57条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。由此可见，急救医疗机构及其医务人员承担损害赔偿责任应符合三个法律要件:
第一，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，即院前急救诊疗行为违反注意义务，存在诊疗过错；
第二，该过错诊疗行为给患者造成了实际损害；
第三，该损害后果与诊疗行为之间具有因果关系。
同时，根据《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第16条的规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。院前急救应根据当时的实际情况，判断注意义务的标准。如院前急救中的患者，一般多为危
急重症患者，且发病急、致死率高，紧急情况的因素会影响院前急救注意义务标准的判断。另外，不同地区、不同资质的院前急救机构，因其水平存在差异，过错程度也会有所差异。
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