民事起诉状
原告信息:
姓名/单位名称:(死者近亲属/法定继承人,以下简称“原告”)
身份证号码/统一社会信用代码(如适用):
交通事故诉讼:_____________
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住址/注册地址:_____________
被告信息:
保险公司名称:(以下简称“被告”)
统一社会信用代码:
:_____________
:_____________
注册地址:_____________
案由:机动车交通事故责任纠纷(请求保险公司赔偿)
诉讼请求:
1.请求法院依法判令被告在其承保的机动车交通事故责任强制保险(交强险)及商业第三者责任保险(商业险)限额内,赔偿原告因交通事故导致的人身损害赔偿金共计人民币____元(大写:_____________),包括但不限于死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等。
2.请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用及其他相关费用。
事实与理由:
一、交通事故基本情况
____年____月____日____时____分许,被告承保的车辆(车牌号:___,驾驶员:___________)在___
_市____区____路段与行人/其他车辆(具体情况根据实际情况填写)发生碰撞,导致行人/其他车辆乘客(死者姓名)当场死亡/经抢救无效死亡。该事故经____市公安局交通警察支队____大队认定,驾驶员____承担事故的全部/主要/次要责任(根据实际情况填写)。
二、保险关系及赔偿责任
1.被告系肇事车辆的机动车交通事故责任强制保险及商业第三者责任保险的承保公司,保险期间自____年____月____日起至____年____月____日止,事故发生在保险期间内。
2.根据《中华人民共和国道路交通安全法》、《机动车交通事故责任强制保险条例》及保险合同的相关规定,被告应在交强险及商业险限额内承担原告的赔偿责任。
三、赔偿项目及金额
1.死亡赔偿金:根据____省/市上一年度城镇居民人均可支配收入/农村居民人均纯收入标准,计算____年,共计人民币____元。
2.丧葬费:按照____省/市上一年度职工月平均工资标准,计算____个月,共计人民币____元。
3.精神损害抚慰金:鉴于本次事故给原告造成的巨大精神痛苦,请求法院酌情支持人民币____元。
4.被扶养人生活费:根据____省/市上一年度城镇居民人均消费性支出/农村居民人均年生活消费支出标准,计算被扶养人的生活费,共计人民币____元(如有)。
5.其他合理费用(如交通费、误工费等):共计人民币____元(根据实际情况填写)。
四、法律依据
根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《机动车交通事故责任强制保险条例》及相关司法解释的规定,被告作为肇事车辆的保险公司,依法应在保险限额内承担赔偿责任。
证据清单:
1.交通事故认定书原件及复印件。
2.死者身份证明、死亡证明、火化证明原件及复印件。
3.原告身份证明、与死者关系证明原件及复印件(如户口簿、结婚证、亲属关系证明等)。
4.被告保险公司承保的交强险及商业险保单复印件。
5.死者生前收入证明、被扶养人身份证明及扶养关系证明(如有)。
6.其他与本案相关的证据材料(如交通费票据、误工费证明等)。
综上所述,被告作为肇事车辆的保险公司,依法应在保险限额内承担赔偿责任。为维护原告的合法权益,特依据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定,向法院提起诉讼,请求法院依法支持原告的诉讼请求。
此致
____人民法院
具状人:_____________(原告签名/盖章)
日期:____年____月____日
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