学校送教上门工作表
送
教
上
门
工
作
档
案
　年度　第  学期
1、学生情况调查表
3、送教上门计划表
4、送教上门教案
5、送教上门总结
6、送教上门教学照片
7、送教上门儿童评估表
8、个别化教育计划
学生情况调查表
姓名
性别
出生年月
家庭住址
家庭成员
父亲
身份证号
    工作单位
母亲
身份证号
    工作单位
学生身体状况
学生认知情况
教师评价
教师签名
家长签名
送教上门计划表（可复制）
学生姓名
学科
执教者
教学时间
教学内容：
第  次
第  次
教学内容：
第  次
教学内容：
第  次
教学内容
第  次
教学内容：
第  次
教学内容：
第  次
教学内容：
第  次
教学内容：
第  次
教学内容：
第  次
教学内容：
第  次
送教上门教案
学科
家长签名
教学目标：
教学重点：
教学过程：
教师评价：
送教上门总结
学生姓名
执教者
1：
2：
1
 
教师
 
总结
  2
 
教师
 
总结
教研组
评估：
送教上门教学照片
第  次
教学内容
 
时间
执教者
贴教学照片
第  次
教学内容
 
时间
执教者
贴教学照片
和爱学校“送教上门”
儿
童
评
估
表
  　学生姓名：             
  　送教教师：             
  幸福小学  “送教上门”儿童评估表
儿童姓名：                          评估者：               
下雪打雷民间说法
领域
项目
指导语
器具及情景
分值
评分依据
评估计分
初次
中期
末期
运
动
能
力
1  翻身
儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身
彩玩具或带响玩具、垫子
3
能自己连续翻身
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
2  坐
请看着我坐好
床、椅子、垫子
3
自己独立坐好并保持
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
3  爬
请你爬过来！
（老师爬行示范）
垫子
3
独立用双手、双膝支撑爬行
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
4  站
来，站起来！
椅子、垫子
3
从坐位、跪位（半跪位）或手扶双杠自己能站起
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
5  步行
扶着走过来。把小车推过来。自己走过来。
有扶手的楼梯
小助行车
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
6 上下台阶
咱们一起上楼，再下楼！
有扶手的楼梯
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
7  跑
请你向老师这边跑过来
宽敞场地
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
不能完成
8 伸手取物
请你伸出手，把玩具拿过来
玩具
3
能独立伸手将玩具拿过来
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
9  捏取
请你把积木拿过来
米花、糖果、积木
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
10 拧盖
你能把瓶盖拧开吗？你能把瓶盖盖好吗？
有盖的大小瓶子
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
11系扣子
请你系上扣子
大衣、外衣、衬衫
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
12穿珠子
用线把珠子穿起来
穿珠子玩具
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
13折纸
你能像老师这样折纸吗？
纸
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
本领域合计分：
感
知
能
力
1注视物体
那是什么？
那是谁？
物体、人
3
能注视人
2
能注视物3秒以上
1
能看，不能保持注视
0
不能完成
2 追视移动物体
请你注意看！
手电筒、彩玩具
3
能用目光追视移动物体
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
3分辨味道
尝尝这是什么味道？
醋、糖、黄连、盐、辣味食品
3
能分辨酸甜苦咸4种味道
2
能分辨2-3种味道
1
能分辨1种味道
0
不能表达
4分辨气味
闻闻这是什么味道？
香水、墨汁
3
能闻出气味，分辨香臭
2
能分辨多数特定气味
1
能分辨少数特定气味
0
无法分辨气味
5分辨常见生活环境声音
听一听这是什么声音？
电话铃、门铃、敲门声、汽车声、狗叫声
3
能分辨3种以上类似声音
2
能分辨1-3种以上类似声音
1
能分辨特定或熟悉的声音
0
不能分辨声音
6触觉分辨
用手摸一摸，这是什么？
冷水、热水、蒙眼布、干毛巾、湿毛巾、软硬糖果
3
能分辨出冷热、干湿、软硬6项
2
能分辨出6项中的3-5 项
1
能分辨出6项中的1-2 项
0
不能分辨
本领域合计分：
认
知
能
力
1 认识物体的存在
老师把这些东西换个地方，你能到吗？
玩具、糖果
3
当物品更换位置时，能全部到
2
当物品更换位置时，会一一寻
1
当物品更换位置时，会短暂寻
0
不寻或追视
2 物品配对
请你把相同东西放在一起
文具、洗漱用具、玩具、水果
3
能准确分出相同物品
2
能模仿分出大部分物品
1
能模仿分出个别物品
0
不能模仿分出物品
3 认识物体常见的关系
你看看哪两种物品在一起可以完成一件事？
牙膏、牙刷，笔、本、毛巾、脸盆、碗、筷（任选3样）
3
能分出3种有关系物品
2
能分出2种有关系物品
1
能分出1种有关系物品
0
不能分出有关系物品
4 认识颜
你能出红、白、绿……?
红、白、绿、黄、蓝、黑等画片、彩球
3
会认识3种以上颜
2
会认识2-3种颜
1
会认识1种颜
0
不会认
5 认识方位
你在队伍前边、后边还是中间？坐在你左边是谁？右边是谁？
教室座位、操场排队
3
会识别4个以上方位
2
会识别2-4个方位
1
会识别1个方位
0
不会识别方位
6 认识形状
请你说出它是什么形状？
圆形、三角形、正方形、长方形
3
认出3种以上形状
2
认出2种形状
1
认出1种形状
0
不认识形状
7 分辨有无
碗里面有东西吗？屋里有人吗？看到老师刚才做什么了？
碗、杯子、瓶子
3
会分辨有无事情发生
2
会分辨指定地点有无人（屋里、车里）
1
会分辨容器内有无东西
0
不会分辨
8 认识蔬菜、水果等食品
这个叫什么？你喜欢吃什么？
西红柿、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、橘子
3
能说出常见水果、蔬菜名称
2
能说出大部分常见水果、蔬菜名称
1
能说出少数常见水果、蔬菜名称
0
不知道水果、蔬菜名称
9 知道天气情况
这是什么天气？
今天天气怎样？
图片或录像片（下雨、刮风、下雪、阴天、晴天、打雷、闪电等）
3
知道各种天气
2
知道3-4种天气
1
知道1-2种天气
0
不知道天气情况
10知道因果关系
鱼离开水会怎样？ 生病了怎么办？ 小朋友表现好，老师会怎样？
科普知识图片
3
知道3种情况
2
知道2种情况
1
知道1种情况
0
不知道
11点数
你来数一数有多少？
木棍（30根）
3
点数1-30
2
点数1-20
1
点数1-10
0
点数1-3
12 认识时间
1今天是几月几日星期几？几点几分？
2一周有几天？
日历
3
知道年、月、日、星期的说法
2
认识钟表，知道小时、分
1
知道上午、下午、白天、黑夜
0
无时间观念
13 认识钱币
你知道这是多少钱吗？
3
认识各种面值的钱币，知道钱的用途
2
大部分认识
1
小部分认识
0
不认识钱币，不知道用途
本领域合计分：
语
言
交
往
能
力
1知道自己的名字
你叫什么名字？
3
说出自己的名字
2
提示后说出自己的名字
1
对呼唤名字有反映
0
不知道自己名字
2 服从简单指令
请坐下；请举手；请把玩具给老师；把眼睛闭上
椅子、玩具
3
会听从一般语言指令
2
稍加提示下会听从一般语言指令
1
较多提示下听从简单指令
0
不能完成
3 表达需求
你想要什么？
水果、饭菜、玩具、画册
3
会准确表达自己需求
2
会表达大部分需求
1
会表达个别需求
0
不会表达需求
4 说简单的短句
生活情景
3
能恰当运用简单句与他人沟通
2
能正确说出自己愿望
1
能含糊说出自己的愿望
0
能说出单字
5 语言交流
合适、熟悉的环境
3
理解别人意思，能使用 适当 语言表达自己的意思
2
基本理解别人意思并说出表达自己意思的句子
1
不能正确表达自己意思
0
不会用语言交流
6 书写基本能力
你把笔拿好，像老师那样写出来。请你写出自己的名字
纸、笔、桌、椅
3
会写字
2
能写简单的笔画，画不成形
1
会拿笔，画不直
0
不会握笔，乱画
本领域合计分：

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