电力企业职工补充商业医疗保险的实践和意义
电力企业职工补充商业医疗保险的实践和意义
摘要 ： 电力企业职工基本医疗保险解决了大部分职工的普通医疗负担，但针对重大疾病的保障仍受诸多限制，部分重大疾病费用仍然很高，部分特效进口药或自费药不能报销，存在保障缺口。为最大限度解决职工特别是困难职工重大疾病的费用问题，采取职工专属大病医疗保险保障措施，行之有效，是对基本医疗保险的必要补充，减轻了职工的压力，降低了企业风险，体现了企业以人为本的精神。
关键词：职工  商业  医疗保险  实践和意义 
一、政策背景
部分重大疾病加重了困难职工的经济负担。部分重大疾病费用仍然很高，社保覆盖面比较广，但仍受许多限制，对于部分昂贵的药物不能报销，存在医疗保障不能覆盖的地方。就医贵、就医难、继续用药难已经成为患者的一大难题。虽然基本医保在很多药物方面不断扩大保障范围，但仍有很多无法解决的问题。新药从上市到进入医保有一段过程，而新药或许正是患者最急需的药物。根据《国家电网有限公司关于加强职工医疗保障的意见》(国家电网
人资〔2019 ]886号)(简称"886号"文件)，加快构建国网系统职工多层次医疗保障体系，为职工搭建商业健康保险咨询平台的工作部署，本着为最大限度解决职工特别是困难职工重大疾病的费用原则，笔者所在公司拟与专业保险公司达成了在职职工专属大病医疗保险保障，作为职工基本医保的重要补充，经过一年来的实践，证明是行之有效的。
二、参保形式及保障内容
小精灵动画片(一)参保形式：以在职职工自愿参保原则，保险公司负责为单位生成企业专属参保二维码，职工扫码参保。
（二）参保范围：全体在职职工及家属。各地确定的地方定点医药机构，不属于湖北省定点医药机构可以参照执行。湖北省省内定点医疗机构可通过湖北省医疗保障局电话查询。外省定点医疗机构查询，可以登录国家医保异地就医备案小程序查询。
（三）保障内容及额度:“一住院三门诊"即职工住院、住院前后门诊、慢性病门诊和特定门诊产生的社保目录内和部分目录外医疗费用。对于个人账户配置，职工个人部分或全部缴费计入本人个人账户，退休人员按照每人每年规定的标准，按月平均配置个人账户。
个人账户的使用方面主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（四）保险期限：自保单生效之日起半年内，保证续保至85周岁。无观察期，零免赔额。
三、职工专享健康保障优势分析
（一）简单赔付率至于医疗保险的要不低于82%，如赔付率低于82%，保险公司要将赔付率与82%之间的无法实现部分打到保险人的账户。医疗费用赔付率保证不低于90%。提供额外的健康管理服务，如健康档案建立、疾病预防指导、医疗咨询、就医指导、早期肿瘤筛查等。
（二）保证续保，即不会因为被保险人的健康状况变化而不接受续；提供更优惠的费率，
在银保监局批复的费率上进行团体优惠折扣。同时可根据既往赔付情况，进一步调整保费，优先保证国网职工利益。
（三）既往症不拒保，既往症指参保前已知患有严重的疾病或症状。有既往症的也可参保，但保额相应降低。更优质的理赔服务，如上门收单、小额速赔等，同时可以结合现在提供的企补委托管理服务，开展，按顺序一次性完成报销服务，避免职工往返于多家公司，多次报销的繁琐。
（四）无等待期，零免赔额，一旦保险生效，之后发生的医疗费用即给予零免赔额报销。更加安全可靠，做到企业及个人信息的严格保密，避免企业信息泄露或其他公司业务人员获取信息后骚扰职工等情况的出现。
（五）支付费用可扩展到社保目录外部分(只要是符合惯例、必需且合理的费用都可报销)，保障额度每人每年限额20万，终身100万。保障更加全面，延展”一住院三门诊”保障责任范围，慢性病门诊增加"肺心病”，特定门门]诊增加“三度烧伤”。
（六）选用医疗保险+万能账户模式，即缴纳的保费扣除风险保费后可计入个人账户累计生
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息，同时按照差额返还机制返还的金额计入个人账户，按照目前的政策规定，到期后可领取个人账户金额。年度医疗费保额由保监规定的20万提升至30万，保险期间内累计医疗费保额由规定的80万提升至100万。
（七）职工专享“投资账户"功能。为参保职工设置独立的医疗保障账户和万能理财账户，“双账户"产品形态在实现职工享受医疗健康保障的同时，优享计入万能理财账户的保费余额按照0管理费、保证利率2.5%(合同列明的保底利率)进行复利计息，尤其是根据保险公司投资收益情况可享受超过保证利率2.5%的投资收益利率(目前是4.6%)，该万能账户积累余额将用于职工购买个人商业健康保险（如重大疾病保险)的保费报销、退休后医疗费用的支出等，75周岁后可取出账户余额用于养老或资产传承。
枸杞的功能四、补充商业医保保障责任
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（一）住院医疗费用保险金
住院医疗费用保险金是被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用被报销后，剩余部分可以享受保险的二次报销，从而加大了赔付额度。
（二）住院前后门急诊费用保险金
门急诊费用保险金被保险人在门诊医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用，以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限，费用被报销后，剩余部分可以享受保险的二次报销，从而加大了赔付额度。
贴笛膜（三）特定门诊费用保险金
每次特定门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的特定门诊费用，对其余额，按照附表所列的给付比例给付特定门诊费用保险金。每一保单年度内,本公司对被保险人累计给付的特定门诊费用保险金以附表所列的单个保单年度内特定门诊费用保险金给付限额为限。
（四）慢性病门诊费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构进行高血压病、糖尿病、冠心病、慢性肺源性心脏病门诊的，对其余额，按照附表所列的给付比例给付慢性病门诊费用保险金。每一保单年度内,本公司对被保险人累计给付的慢性病门诊费用保险金以附表所列
的单个保单年度内慢性病门诊费用保险金给付限额为限。
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