★医保费用结算流程
★医保费用结算流程
医保费用结算流程吴汉耿汇报目录整体咨询设计方案重点要点解决方案参与支付方式改革项目核心能力精算分析医保基金运行状况分析、基金风险评估与预警、
医保政策/待遇调整效果评估、医保基金中长期平衡、统计分析与大数据挖掘数据清洗转化医疗大数据分析团队医疗大数据清洗分析平台循证医学知
识图谱医保支付方式改革工作专业性强、工作量大、时间紧迫分组支付标准循证医学技术、DRGs分组器信息系统运营管理医保智能经办管理信息
平台支付结算、审核质控、经办管理“一体化”医保业务经办团队、智能审核质控团队医保系统运维团队、本地、异地服务网络运用自身专业能力与
业务协同能力，参与支付方式改革、深耕基本医保经办、占领最大支付入口、打造控费体系降低运营成本、提升管理效率、提升服务质量参与支付
方式改革整体设计方案区域总额预算+病种(组)/DRGs-PPS+点数法+P4P+院端DRGs成本与绩效管理+循证医
小产权房可以买卖吗学智能审核质检总额预算病种/DRGs-PPSP4P弹性医疗质量管理四位一体审核监管复合多元纵深发展统一病案编码费用+质量人头+床日
+项目临床路径管理本地+异地分级诊疗模式病案首页管理智能+人工家庭医生签约医联体支付方式院端绩效管理线上+线下慢性病人管理院端成
本核算审核+绩效参与支付方式改革全程参与，持续优化，长期合作持续优化…前期调研、整体方案设计数据采集与分析基金精算评估、风险分析、
情景分析政策宣导/培训咨询设计医保支付方式改革业务具有因地制宜和持续优化的特点与人社长期深度合作，解决进程中瓶颈总额预算疾病谱分析
病种选择/病例分组支付单元、支付标准设定权重、费率设定付费制度、配套制度设计谈判协商制度安排医保支付方式改革DRGs分组+质量管理
平台智能审核系统结算系统决策支持系统部署政策评估风险提示效果评估经办管理支付结算、系统运维智能审核、人工审核绩效考核评价编码、制
度培训统计分析、趋势跟踪基金收支、医疗成本参与支付方式改革业务核心服务核心服务内容：付费政策设计+经办管理（支付、审核、评价、评估
）整体化支付方案设计服务12多层次总额预算及病种分组支付标准服务业务配套的技术信息系统建设服务34专业化支付管理服务5四位一体的智
能审核质检服务6行业权威专家培训支撑服务7效果评估、优化、提升服务8医疗质量管理服务汇报目录整体咨询设计方案重点要点解决方案参与支
付方式改革业务要点核心技术专业能力解决瓶颈审核监管谈判协商数据标化信息系统分组定价支付结算数据标化-强化数据标化与大数据
分析-基础以数据为基础的决策支持病案首页数据是关键，标准化、真实的数据是改革成功的基础循证医学转化知识库医学知识库、编码库IC
D-10ICD-9诊疗目录药品目录耗材目录医学术语标准科室分类………….原始数据清洗梳理转化统一标准标准医疗大数据数据质量差编
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码不统一不规范《病案首页书写规范》《疾病诊断与手术操作名词术语》《疾病诊断标准字典》《手术与操作标准字典》智能、精准、合理的
霸气的网络游戏名字病种分组定价-前提属地化医保端数据询价机制BJ-DRGs分组器循证医学转化知识库原始数据标准医疗数据清洗、梳理、转化医院端数据支付
标准评价管理第三方谈判协商采用循证医学技术与大数据分析工具，科学制定付费标准，优化价格结构历史数据+成本核算（临床路径）+成本分配
（医疗/护理/医技/管理/药品与耗材）院端数据区域数据就诊人基本信息、入出院诊断、次要诊断、药品信息、收费明细、病案首页信息等参保
人基本信息、核心系统结算数据、项目明细、付费标准、门诊就诊信息等减少病组亏损加强预算管理与成本控制加强区域医保基金总额控制缓解医保
支出增长负担医院端医保端专业化运行管理-支付结算医保支付改革工作必须经历探索和实践的过程，是一项艰巨的系统工程，需要更加科学、专业
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的运营管理体系。费用审核绩效评价系统运维支付结算疑点审核/申诉复议，病例管理特例特议分组调整医保医师管理医院协议管理医疗质量评估
P4P绩效评价系统维护问题修复更新迭代需求沟通预付/结算/清算结算审核结算流程管理整体化、专业化、精细化医保医学专家运营团队四位一
体的智能审核质检服务以循证医学技术为基础，超越传统的规则审核，由“单一控费”（滥用、欺诈、浪费）到“费用与质量双控制”循证医学智能
监管系统本地住院监管异地就医监管本地+异地独有知识产权双控制人员机制优势本地派驻医学人员巡查异地就医全国调查队伍0201线上+线下
智能+人工0304监管日常审核年度绩效考核线上共享作业中心线下专家现场监管质控+绩效日常监督扣除年度绩效评价共享作业中心审核专家医
师团队医保智能经办管理信息平台资源配置灵活，部署安全稳定，运维简便高效支付结算智能审核市场独有的按病种(组)结算系统根据病案信息智
能筛选病例入组疑点提示医院回访稽核抽查异地协查基金管理绩效评价基金预算管理基金风险预警改革模拟测试改革效果评估医疗机构服务质量指标
评测信息化智能经办管理科学的医保基金管控全面灵活的业务功能循证医学技术医疗大数据分析DRGs分组器支付方式改革业务实践思考医保支付
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足提升是业务根本保证智能化专业化支付方式优质的服务是关键所在科学规范的流程设计和管理是核心内容整体化规范化智能化信息系统是有效支撑
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