门诊大病申请表
XX市城镇居民基本医疗保险
门  诊  大  病  申  请  表
抢鲲大作战怎么没了平安夜说说经典句子大全
姓 名
劳动保障卡号
街道（学校）
家庭（学校）地址6月5日世界环境日
门诊
大病
项目
□恶性肿瘤门诊放化疗
□重症尿毒症门诊血液透析
□重症尿毒症门诊腹膜透析
□肾移植术后门诊抗排异
□血友病（限学生、儿童）
□再生障碍性贫血（限学生、儿童）
□系统性红斑狼疮（限学生、儿童）
□精神病（限大学生）
□器官移植术后抗排异（限大学生）
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选择定点
医院名称
确 疗
诊 机
定 构
点 意
医 见
申请依据：
主任医师签章：
医疗机构盖章
刀剑封魔录任务攻略
年  月  日
申请恶性肿瘤放化疗请填写：
放化疗开始时间：  年  月  日
放化疗方案：
放化疗经治医师：
（在门诊进行巩固和辅助，不可办理放化疗申请）
年  月  日
区社保中心审核确认意见
总裁与董事长
区社保中心盖章
年  月  日
市医保
中心审
核意见
医保中心盖章
年  月  日
恶性肿瘤门诊放、化疗说明
一、恶性肿瘤患者须到实施门诊放化疗的定点专科医院申请；
二、在门诊进行巩固和辅助，不可办理门诊放化疗申请；
三、放化疗期限为六个月，六个月后仍需放化疗的，须重新填表申请；
四、住院放化疗免收起付标准。

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