天水市人民政府办公室关于印发天水市开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知
制定机关 | |
公布日期 | 2015.01.10 |
施行日期 | 2015.01.10 |
文号 | 天政办发〔2015〕18号 |
主题类别 | 基本医疗保险 电气工程及其自动化就业前景 |
效力等级 | 地方规范性文件 |
银项链变黑漂亮的空间留言时效性 | 现行有效 |
正文：
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天水市人民政府办公室关于印发天水市开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知
天政办发〔2015〕18号
各县区人民政府，市政府有关部门：
《天水市开展城乡居民大病保险工作实施方案》已经市政府同意，现予印发，请认真贯彻执行。
天水市人民政府办公室
2015年1月10日
天水市开展城乡居民大病保险工作实施方案
为进一步完善我市城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根据《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（甘政办发〔2014〕187号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、总体目标
在全市城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基础上建立城乡居民大病保险制度，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫
问题。
二、基本原则
（一）以人为本，统筹安排。坚持把维护人民众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、大病医疗保险与医疗救助的协同互补作用，加强制度间的衔接，最大限度提高城乡居民大病救治保障水平。
回删除的历史记录 （二）政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导。发挥商业保险机构的专业优势，支持承办大病保险，强化市场机制作用。
（三）责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和承办商业保险机构共同分担大病风险的机制。按照保本微利、收支平衡的原则，建立完善大病保险承办机构监管制度，实现可持续发展。
三、筹资机制
（一）筹资标准。2015年起，参加全市城乡居民医保（包括城镇居民医保和新农合）的
参保(合)人员，以人均30元标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。随着保障水平和政府基本医保补助资金的增加，筹资标准可适当调整。
（二）资金来源。省级财政部门依据城乡居民基本医疗统筹地区当年参保（合）人数，按照筹资标准从城镇居民医保基金和新农合基金中划转至省级财政大病保险资金账户，实行专账管理。
（三）统筹层次。城乡居民大病保险实行省级统筹,全市城乡居民按照“统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案”原则，享受平等大病医疗保险待遇和服务。
四、保障内容
（一）保障对象。大病保险保障对象为全市城镇居民医保、新农合所有参保(合)人员。
（二）保障范围。参保（合）城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，参保（合）人员个人负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，予以再次报销。
1．下列情况不列入大病医疗保险资金补偿范围：
（1）零售药店购药和门诊（包含门诊慢性病、门诊特定项目等）；访谈录怎么写
世界建筑 （2）应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；
（3）各类器官、组织移植的器官源和组织源；
（4）超过省、市价格部门规定的医疗服务价格收费标准；
（5）新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用：如PET-CT、各类胶囊镜检查、靶向药物等；
（6）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等
非疾病项目；
（7）突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；
（8）其他按国家和省级规定需要自理的费用。
2．将无第三方责任人的意外伤害纳入大病医疗保险资金补偿范围，最高报销2万元。
（三）保障水平。全市参保（合）的城乡居民住院费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万（含5万）报销60%；5万元以上报销65％。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。
五、报销方式
单次住院合规的个人自负费用超过起付标准（5000元）的，承办商业保险机构及时给予大病保险费用的补偿；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，承办商业保险机构在结算年度末一次合并按分段报销比例规定给予一次性补偿。
（一）定点医院。城镇居民医保和新农合定点医院分别作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，参保（合）患者出院时享受大病保险即时结算服务。
（二）城乡居民在信息化互联互通并能够开展即时结报的医疗机构就医。入院时将参保证明、身份证明、最低生活保障证、特困人员供养证、“一卡通”（金穗惠农新农合联名卡、社会保障卡）、银行账户等一并交医院，在一次或多次住院后自负费用若未达到5000元大病保险起付线时，按照“基本医保、医疗救助”流程依次进行“一站式”服务；若一次或多次住院后自负费用超过5000元时，按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次进行“一站式”服务。
（三）城乡居民在无法开展即时结报的医疗机构或异地就医。按照城乡居民基本医保转诊规定办理，住院费用由个人先行全额结算，再按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销补偿。
（四）基本医保、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保（合）患者住院总费用。
六、承办方式
（一）承办主体。根据《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》（甘发改社
会[2013]536号）要求，省级已完成了城乡居民大病保险商业保险承办机构的招标工作，中标商业保险机构平安养老保险公司甘肃分公司负责我市大病保险的补偿服务和资金管理工作。
（二）服务方式。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，参保（合）患者住院费用进入大病保险报销范围时，承办机构的信息系统须自动显示，并做好自动监测预警和伴随服务。承办商业保险机构要发挥网络优势，为参保（合）人提供异地结算等服务，完善服务流程和工作规范，简化报销手续，做到患者在定点医院出院时及时结报。做好承办区域数据实时监测，每月定期提供数据分析报告。
七、部门职责
（一）市县级医改办牵头，相关部门参与共同负责大病保险的管理与日常考核。建立部门协调工作机制，加强沟通协作，形成工作合力。
（二）卫生计生部门和人社部门是大病保险的业务主管部门，应及时向承办商业保险机构提供参合、参保人员信息和理赔数据信息，为大病保险“一站式”服务和信息系统规范化建设提供各项便利条件，指导承办商业保险机构开展大病保险具体业务工作及监管工作；建立投诉受理渠道和反馈机制，督促承办商业保险机构严格履约，不断提高服务质量和水平，对违约行为及时处理；督促医疗机构为承办商业保险机构提供合署办公的便利，建立良好的和谐关系；要完善基本医疗报销资料及相关信息的收集；要加强对医疗机构和费用的管控，及时查处和规范服务；加强政策宣传解读，密切跟踪分析舆情，引导众合理预期。
（三）财政部门负责大病保险资金的筹集和管理。
（四）民政部门负责做好救助对象的医疗救助工作，为“一站式”报销服务提供便利。
八、监督考核
（一）市县级医改办要认真履行工作职责，发挥统筹协调作用，会同卫生计生、人社、财政、民政等部门共同负责对承办大病保险商业机构的监管与考核工作，按照承办商业保险
机构与省级主管部门签订的城乡居民大病保险服务合同（以下简称《合同》）进行考核，考核的内容主要包括服务承诺兑现情况、补偿服务开展情况、资金管理使用情况及众满意度等内容。
（二）承办商业保险机构应按合同要求加强服务能力建设，配备合规的专职工作人员，并定期进行专业培训和服务质量考评。建立档案管理制度、结算补偿制度、公示制度、回访制度、咨询制度及投诉受理制度等。建立大病保险信息平台，实现大病保险信息系统与城乡医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统对接，开通专门，方便众咨询、投诉、报案等。要加强大病保险信息系统管理和维护，对被保险人信息负有保密责任，确保信息安全。
（三）承办商业保险机构应在每月10日前将上月大病补偿相关情况报送省医改办，同时报送各市县级医改办及基本医保经办机构备案。每季度由市县级医改办会同相关部门对承办商业保险机构进行考核，于每季度初10日前完成上季度考核评估报告报省医改办，并及时分析大病保险资金的运行趋势，确保大病保险资金的安全、平稳运行。对补偿标准、补偿范围、补偿对象做到有效预警。
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