濮阳市第五人民医院
二〇一一年十月
医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作顺利地有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。我院自确定为医保定点单位以来，不断改进工作机制，加强管理，完善制度，以维护参保人员权益、保障参保者的切身利益为目标，女儿生日简短朋友圈创新工作思路，简化办事流程，提高服务水平，较好完成了与市医保办签订的工作目标，始终保持了较高的患者满意度，受到了医保管理中心和广大医保患者好评。
一、基本情况
市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一
起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，开放床位210张，目前现有各类专业技术人员220人，其中高级职称23人，中级职称63人。医院医保科成立于2006年，现有工作人员5人。
二、主要做法
（一）强化组织建设，完善领导机制。
为了更好的为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务，做好医保管理工作，我院成立了“濮阳市第五人民医院医保科”，由一名副院长分管医保工作，一名医保科长具体管理，配备了四名专职医保经办人员，实行统一领导，逐级负责，认真做好参保患者的医疗服务工作。
随着医保工作的进一步深入开展，我院也逐步完善了医保管理的软硬件设施，为参保人员建设了专门的医保服务窗口，设在住院收费处的对面，医保科配备了三台电脑、一台复印机、一台传真机和软件管理系统，减少了患者问询环节，方便了参保人员。医院不断强化“以病人为中心”的理念，实行“无障碍”服务，在病房内为病人安装了饮水机、空调、彩电
听空调师傅说格力和美的等设施，免费提供一次性口杯及代步轮椅、针线包等物品，落实便民措施。同时医院还设立了患者投诉意见箱，主动接受参保人员的意见和建议，不断地改善我院的诊疗服务和管理办法。
（二）制定医保管理实施细则，规范诊疗行为。
为了加强对城镇职工及居民基本医疗保险在我院的就医管理，根据国家和省的有关规定以及《濮阳市城镇职工（或居民）基本医疗保险实施细则》、《濮阳市城镇职工（或居民）基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，结合我院的实际情况，制定了《濮阳市第五人民医院基本医疗保险医疗服务管理实施细则（试行）》。实施细则从五个方面对医保患者诊疗过程进行了全方位的规范管理：
一是加强门急诊管理。要求门诊医师在接诊时应首先询问就诊人员是否参保以及参保类型，并严格执行基本医疗保险用药及检查规定，合理检查、合理用药，认真完整记录门诊病历；严格执行基本医疗保险用药规范，严格掌握处方剂量。门诊收费员对持医保卡患者要认真核对IC卡上的姓名及检查申请单、处方等缴费单据上的姓名是否相符，不符者一律拒绝刷卡。药房严格把关，对于不符合医保管理规定的处方，拒绝发药。通过强化三个环
什么品牌的空调好节管理，有力保障了医保IC卡的合理使用，杜绝了冒名就医和购药，保证了门诊处方的规范管理。
二是规范入院管理。接诊医师对以符合入院标准需要住院的参保人员，填写《住院登记表》及住院证，并告知参保人员带齐登记表、住院证、身份证、医保卡到医保卡办理入院登记手续。医保科验证证、卡是否一致，进行确认登记，并向参保人员或其家属发放《濮阳市社会医疗保险参保职工住院须知》，告知我院的计费方式及医保政策，以免发生费用的纠纷。
三是强化住院诊疗过程管理。参保人员进入病区时，护士长、主管医生认真核查病人本人与其《医保病历手册》、身份证照片是否相符，并在住院通知上签字确认返还医保科。医保科确定每周二、五为巡视病房时间，管理人员深入病区宣传医保政策，征求病友意见，及时解决问题，并且查对有关情况。医院规定如果出现冒名顶替就医者，病区和医保科共同承担责任。严格执行合理检查、合理用药有关规定，避免不必要的重复检查，特殊情况需做重复检查的，需到医保科审批，有效保证了大型设备检查阳性率达到60%以上。参保人员的和用药严格执行基本药品目录，需要超范围用药及时，主管医生需填写《
濮阳市基本医疗保险参保人员特殊检查用药使用登记表》，经参保病人或其家属同意并签名后方可使用。定期审查医保病人病历，要求主管医生书写病历要求真实、准确，项目填写清楚，医嘱清晰明确，各项检查合理科学，严格控制医保病人住院费用及药品费用占住院总医疗费用的比例。及时向参保人员提供一日清单、医疗费用结算清单等，并经参保人员或其家属签字认可。
四是严格出院管理。对符合出院条件的参保病人，按医嘱办理出院，对故意拖延时间所增加的医疗费用，从通知出院之日起，停止医保记账，按自费病人处理。严格规范参保病人出院带药，规定只准带与病情有关的继续的药品，不得超量。药房严格把关，发现出院带药超量的，拒绝发药。
五是积极防范医疗纠纷。医院牢固树立“医疗安全优先，兼顾医疗费用控制”的理念，加强参保人员医疗管理，严格执行医护等核心管理制度，积极防范医疗风险，杜绝违规行为。强化医患沟通，医务人员与参保人员在是否有必要进行高值的诊疗项目、是否能出院等问题上有争议时，医院启动院内会诊、上级医师查房等有效机制，逐步分散、弱化矛盾和解决矛盾。
（三）成立医疗质量检查考核组织，加强医疗质量控制。
为了提高医疗质量，保障医疗安全，满足人民众对医疗的需求，我院成立了医疗检查考核小组，组长由院长担任，副组长是分管医疗的副院长、医务科长，成员有院办主任、护理部主任、感染办主任、医保科长。检查考核小组每周不定期对全院医疗工作进行检查、考核、评分、及时分析、评价、总结、反馈，对医疗质量中存在的不足之处提出改进意见，并对改进结果追踪复查，做好记录，每月汇总发一期《信息简报》在全院通报。并依此根据《医院效益工资考核分配办法》进行奖惩。并且定期分析总结患者费用数据，掌握费用动态。
按照医保中心《濮阳市社会医疗保险“两定”单位医保数据公示制度》的管理要求，我院制定了《医保定期分析总结及信息反馈制度》。每月对住院人数、住院天数、住院总费用、人均住院天数、人均住院费用等信息进行汇总分析，通报医保运行情况，并将分析报告反馈到院长、主管院长、各科室主任人手一份，确保医保信息及时畅通，便于院领导及各科室及时了解医保工作动态，明确下一步的医保管理控制重点，进一步加强费用控制，提高管理水平，最大限度地发挥医保资金的使用效果。奴性
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压力换算公式（四）分析医保中心考核反馈意见，查管理差距。
《濮阳市社会医疗保险中心病历审核制度》规定，定点医疗机构每月10日前将职工、居民结算资料及结算申请报送至医保中心，每月11日至24日医保中心集中审核病历，对审核出违反规定的医疗费用，将书面通知定点医疗机构，按照《服务协议》扣除2-5倍的违约金，并将违规情况纳入年终服务质量考核。我院领导对此项工作非常重视，要求医保科和医务科组织相关科室针对医保中心的《违规情况通知书》认真查问题，落实责任，明确整改要求，严格奖惩措施，跟踪落实整改。并在全院通报有关情况，举一反三，认真探讨存在的问题，分析查明问题形成原因，不断提高服务能力和管理水平，认真贯彻执行医疗保险政策，严格医保用药及检查规定，合理检查、合理用药，努力为参保人员提供优质高效的医疗保险服务。
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