山东省卫生厅关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见
文章属性
∙已经投档是什么意思【制定机关】山东省卫生厅 pkg文件怎么打开
∙【公布日期】2009.11.04
∙【字 号】鲁卫农卫发[2009]5号
∙【施行日期】2009.11.04
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
山东省卫生厅关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见
（鲁卫农卫发[2009]5号）
各市卫生局、民政局、财政局、农业局：
为全面贯彻落实《中共山东省委 山东省人民政府关于贯彻落实中发〔2009〕6号文件精神 进一步深化我省医药卫生体制改革的实施意见》（鲁发〔2009〕16号）和《山东省人民政府关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（鲁政发〔2009〕90号）精神，根据卫生部等5部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）要求，结合我省实际，现就巩固和发展新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度提出以下实施意见。
一、进一步明确目标任务，稳步发展新农合制度
在已全面建立新农合制度的基础上，以保障参合农民权益为出发点，建立完善高效的管理和经办体系，动态发展的筹资机制，有效的费用控制机制，安全的基金监管机制，简便易行的补偿规范，不断巩固和发展与我省农村经济社会发展水平及农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度，逐步缩小城乡居民之间的基本医疗保障差距。
逐步提高筹资标准和补偿待遇，新农合封顶线提高到当地农民人均纯收入的6倍以上，2009年50%的地区住院费用报销比例提高5个百分点以上；2010年筹资水平不低于每人每年120元，2011年不低于每人每年150元。进一步扩大新农合制度的覆盖面，确保参合率稳定在95%以上。推进以市为单位统一统筹补偿方案和省市级新农合定点医疗机构即时结报工作，2011年前实现全省以市为单位补偿方案基本统一，2012年前实现参合农民在省市级新农合定点医疗机构住院即时结报。开展市级统筹试点，提高新农合制度的保障能力。
二、逐步提高筹资水平，不断完善筹资机制
2010年，新农合筹资水平提高到每人每年不低于120元，其中，省财政在中央补助的基础上，对东、中、西部地区参合农民每人每年分别补助30、45、70元，农民个人缴费每人每年不低于20元。2011年，新农合筹资水平提高到每人每年不低于150元，其中，各级政府的补助不低于120元，农民个人缴费每人每年不低于30元。鼓励有条件的地方根据财力状况和农民承受能力，适当提高地方财政补助和农民缴费标准。
要根据经济社会发展、农民收入增长和医疗消费水平的变化，建立动态增长的筹资机制。积极探索符合当地情况、农民众易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。全面推行
农民定时、定点、定额交纳和委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收的筹资方式。也可探索经农民同意后由金融机构通过农民储蓄或结算账户代缴、由定点医疗机构在参合农民就医报销时代收等方式，不断降低筹资成本，提高筹资工作效率。不论采取何种缴费方式，都必须向农村居民开具由省财政部门统一印制的专用票据，并及时、足额将农民个人缴费存入财政专户。
三、调整新农合补偿方案，提高参合农民受益水平
统筹地区要进一步规范新农合补偿方案设计，在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，适当扩大受益面，不断提高保障水平。
统一补偿模式，科学分配基金。全省统一实行住院统筹加门诊统筹模式。门诊统筹基金（含健康体检费用等）占当年基金筹集总额的比例一般不高于35%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例一般不低于65%，其中风险基金的提取按照山东省财政厅、卫生厅鲁财社〔2008〕18号文件规定执行。
合理确定起付线和封顶线。根据筹资水平，逐步降低起付线和提高封顶线，提高参合农民
受益水平。2010年开始，全省二、三级定点医疗机构住院补偿起付线统一设定为500元，一级定点医疗机构住院补偿起付线由各市按照区域内一级定点医疗机构次均门诊费用的3-5倍统一确定。住院补偿起付线在补偿范围内费用扣减，并不予以补偿。参合农民在同一医院住院，一年内只扣除一次起付线。新农合封顶线2010年住院补偿封顶线全省统一设置为5万元，以后随着筹资水平和医疗消费水平的变化逐步调整；有条件的地方可以提高住院补偿封顶线，超出全省封顶线的补偿办法由统筹地区确定。住院补偿封顶线以当年内实际获得补偿金额累计计算。对慢性病及其他特殊病种实行门诊补偿的地方，应根据各地实际情况设置起付线和封顶线。门诊统筹一般在一级和村级定点医疗机构补偿，不设起付线，是否设置封顶线由统筹地区确定。
逐步实现同级定点医疗机构住院补偿比例的基本统一。合理拉开一、二、三级定点医疗机构补偿比例，引导参合农民常见病在基层医疗机构就诊和住院。一级和三级定点医疗机构不再实行分段补偿，2010年开始住院补偿范围内费用的补偿比例，一级定点医疗机构在60%至70%之间，三级定点医疗机构为35%，以后根据筹资和医疗消费水平的变化进行调整；有条件的地方可以适当提高三级定点医疗机构补偿比例，超出全省统一补偿比例的补偿办法和比例由统筹地区确定。二级定点医疗机构住院补偿比例和补偿办法，由统筹地区
鸭肉粥测算确定。适当提高参合农民在乡、村定点医疗机构的门诊补偿比例，具体补偿比例由统筹地区测算确定。对纳入大病补偿的慢性病和其他特殊疾病病种，由各市统一确定病种、诊断标准和补偿程序，并适当提高补偿比例，其起付线以下费用按照当地门诊补偿比例予以补偿，起付线以上费用的补偿比例由统筹地区根据病种数量和医疗费用发生情况测算确定。大幅度提高国家基本药物补偿比例，基本药物目录内药品补偿比例提高10%。适当提高中医药服务补偿比例，中医药费用（不含中成药）补偿比例提高10%，住院患者的针灸费用补偿比例为90%。
加大以市为单位统一补偿方案工作力度，总结和推广以市为单位统一补偿方案的做法和经验，2011年前实现全省以市为单位补偿方案的基本统一。继续做好市级统筹试点工作，有条件的地区可开展市级统筹试点，不断提高统筹层次，进一步增强新农合制度的保障能力。
四、中国电信网上营业厅话费查询简化就诊和补偿程序，进一步方便参合农民
完善政策措施，逐步实现参合农民在统筹区域范围内所有定点医疗机构自主选择就医、出院即时获得补偿。参合农民在省内各级新农合定点医疗机构住院，办理报销手续时不得要虎踞龙盘的意思
求复印病例；在统筹地区内定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿由定点医疗机构即时予以结报。简化统筹地区外就医转诊手续和医疗费用补偿审批程序，参合农民在统筹地区外就医后，凭定点医疗机构出具的出院结算证明、出院小结、费用一日清单、医院住院收费发票及当地新农合管理经办机构转诊证明等材料即可回当地补偿。对于未经转诊备案，在省内新农合定点医疗机构住院的可按规定补偿比例的60%予以补偿；未经转诊备案省外就医和省内非定点医疗机构就医（参合农民工在务工地就医和急诊除外）的不予补偿。
完善省内新农合定点医疗机构互认制度，凡经市级以上卫生行政部门确定并报省卫生行政部门备案的三级以上新农合定点医疗机构，在全省范围内互认；统筹地区根据参合农民就医流向，通过签订协议互认一、二级新农合定点医疗机构，享受当地规定的同级别新农合定点医疗机构补偿比例。
在农民工集中生活的城镇地区，农民工输出地合作医疗管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加合作医疗农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就近看病就医。参合农民工在务工地及参合农民外出突发疾病可先就诊，一周内或出院前通过电话告
力拔山兮气盖世 时不利兮骓不逝知统筹地区新农合经办机构，住院发生的医药费用，凭有关证明按照当地相同级别定点医疗机构的补偿比例予以补偿。
五、开展省市级新农合定点医疗机构即时结报工作
为方便参合农民就医报销和预防新农合基金风险，根据卫生部要求，在省市级定点医疗机构开展参合农民住院出院即时结报工作。从2010年起，省里选择1-2家省级新农合定点医疗机构开展即时结报试点，各市也要选择市级定点医疗机构进行试点，不断总结推广省市级新农合定点医疗机构即时结报的做法和经验，2012年前实现参合农民在省市级新农合定点医疗机构住院即时结报，方便广大参合农民。
开展即时结报的省市级新农合定点医疗机构要建立健全相关工作制度，规范相应工作程序，简化服务流程，明确标识，安排不少于2名专职工作人员（财务和医务人员）管理、经办具体业务，并配备计算机、复印机等办公设施。要定期将住院参合农民补偿材料寄送有关统筹地区新农合经办机构，并加强协调沟通，确保即时结报工作顺利开展。参合农民在开展即时结报的省市级定点医疗机构住院，出院结算时按规定予以补偿报销，补偿费用由定点医疗机构先行垫付，后与参合农民所在地新农合经办机构结算。
统筹地区新农合经办机构要与开展即时结报的省市级新农合定点医疗机构签订服务协议，明确定点医疗机构垫付款的结算拨付程序、时间和违规补偿款项扣除等规定，保证垫付款及时结算拨付。对开展即时结报定点医疗机构垫付的补偿费用，统筹地区新农合经办机构实行先结付后审核的办法，一个月内结付省市级新农合定点医疗机构垫付款。经办机构在后期审核中，发现不符合新农合政策的补偿款项，按服务协议在下期回付款中予以扣除。定点医疗机构与新农合经办机构在即时结报工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由确定定点的卫生行政部门根据核实的情况或专家会审意见裁定。
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