电子病历应用水平三级实证与现场考察具体内容
电子病历应用水平三级实证与现场考察具体内容（10角39评价项目88功能小项）
一、三级应用水平的局部要求及整体要求
1.1、局部要求
医疗业务部门间可通过网络传送数据，并采用任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息。本部门系统的数据可供其他部门共享。信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。
1.2、整体要求
  （1）实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。
  （2）有跨部门统一的医疗数据字典。
二、三级基本项目（14个评价项目30个功能小项）
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序号
项目代码
工作角
考察项目
主要评价内容
数据质量评价内容
1
01.01.3
病房医生
病房医嘱处理
（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂等业务使用
（2）能够获得药剂科的药品可供情况
（3）具有全院统一的医嘱项目字典
（4）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示
数据质量评价内容：医嘱记录中关键数据项与字典的一致性
2
01.02.3
病房检验申请
（1）检验申请能以电子化方式传送给检验科室山东高考成绩2019
（2）检验标本种类信息在申请中同时记录
数据质量评价内容：病房检验申请关键数据项与字典的一致性
3
01.03.3
病房检验报告
能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告
数据质量评价内容：检验报告关键数据项与字典的一致性
4
01.04.3
病房检查申请
（1）检查申请能以电子化方式传送给医技科室
（2）申请时能够提示所需准备工作等内容
数据质量评价内容：病房检查申请关键数据项与字典的一致性
5
01.05.3
病房检查报告
能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像
数据质量评价内容：病房检查报告关键数据项与字典的一致性
6
02.01.3
病房护士
病人管理与
评估
（1）从住院登记处接收病人基本信息，输入入院评估记录
（2）床位、病情信息、病历资料供其他部门共享
（3）转科或出院的出科信息在系统中处理
数据质量评价内容：护理评估记录、病人流转管理相关关键数据项与字典的一致性
7
02.02.3
医嘱执行
（1）每次的用药医嘱数据能与药剂科共享用于药品准备
（2）护士执行医嘱有记录
数据质量评价内容：医嘱执行记录中关键数据项与字典的一致性
8
03.01.3
门诊医生
处方书写
（1）能获取挂号或分诊的病人信息
（2）下达的处方供药剂科、收费使用
数据质量评价内容：处方书写关键数据项与字典的一致性。
9
03.02.3
门诊检验申请
（1）检验申请能传送给医技科室
（2）下达申请时有多科室公用的项目字典支持
数据质量评价内容：门诊检验申请关键数据项与字典的一致性
10
03.03.3
门诊检验报告
能查阅医技科室的检验报告，查阅工具可以是集成检验系统界面、直接利用检验系统
数据质量评价内容：苹果手机应用门诊医师看到的检验报告关键数据项与字典的一致性
11
04.01.3
检查科室
申请与预约
（1）检查项目清单可供门诊、病房等临床科室共享
（2）可获取门诊、病房的申请
数据质量评价内容：检查科室接收的申请记录关键数据项与字典的一致性
12
05.03.3
检验处理
报告生成
（1）检验报告供其他部门共享
（2）检验报告中有的参考范围提示
（3）检验报告能够与临床检验申请自动对应
数据质量评价内容：星际虫君检验报告记录关键数据项与字典的一致性
13
07.03.3
医疗保障
门诊药品调剂
（1）可共享门诊医师处方数据
（哈哈大笑类似的词语2）有核查处方剂量、给药方式与字典是否一致并提示的功能
数据质量评价内容：门诊药品调剂记录关键数据项与字典的一致性
14
07.04.3
攀登者电影演员表
病房药品配置
（1）可接收病房医嘱、处方
（2）可为临床提供统一的药品字典、药剂科的可供药目录
（3）具有用药检查功能
数据质量评价内容：病房药品配置记录关键数据项与字典的一致性
说明：检查科室范围：主要评估针对病人进行的各种检查所对应信息系统的功能与应用情况。所考察的内容包括由专门的检查科室开展的项目、临床专科开展的需要出具检查报告的项目。具体检查类别如：放射、超声、内窥镜、核医学等各类医学影像检查，心电图、脑电图等各类电生理检查，各个专科针对口腔、眼耳鼻喉、妇产、心脏、神经、呼吸等各个方面进行的需出具报告的检查。病理检查的申请、报告、图像处理也纳入本角的各个项目评价，但病理的标本管理纳入检验科室角中的标本管理项目评价。

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