成人体外膜氧合循环辅助专家共识大师球
一年级下册期末考试卷语文体外膜氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ），又称体外生命支持，作为一种可经皮置入的机械循环辅助技术，具有置入方便、不受地点限制、可同时提供双心室联合呼吸辅助和价格相对低廉等优点，近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和（或）。随着ＥＣＭＯ用于循环和（或）呼吸辅助临床经验的积累以及生物医学工程技木的进步，更加便携、性能更加稳定的ＥＣＭＯ设备进入临床，越来越多的危重症患者从中获益。据囯际体外生命支持组织（ＥｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌＬｉｆｅＳｕｐｐｏｒｔＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＥＬＳＯ）统计，截至２０１７年７月，世界范围内共计１６５６１例成人循环衰竭患者接受了ＥＣＭＯ辅助。近年来我囯ＥＣＭＯ例数增加迅猛，根据中囯生物医学工程学会体外循环分会统计数据，２０１６年全囯ＥＣＭＯ例数达到了１２３４例。
德州学院录取查询尽管ＥＣＭＯ技木已相对成熟，但对于ＥＣＭＯ辅助时机选择、适应证以及辅助期间患者管理等相关问题，不同ＥＣＭＯ中心存在一定差异，影响了ＥＣＭＯ辅助效果的判定。已有的ＥＣＭＯ循环辅助研究主要以病例报道和回顾性队列研究力主，尚缺乏高级别循证医学证据，其临床有效性和安全性有待进一步验证。在我囯，虽然越来越多的急性循环衰竭患者，如心源性休克（ｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ，ＣＳ）或心跳骤停（ｃａｒｄｉａｃａｒｒｅｓｔ，ＣＡ）患者，接受了ＥＣＭＯ辅助，但相关共识缺乏。鉴于此，在囯际ＥＣＭＯ循环辅助应用指南以及循证医学研究进展的基础上，结合我囯应用
现状，由中囯医师协会体外生命
支持专业委员会牵头制定此版成人循环衰竭ＥＣＭＯ辅助的专冢共识。该共识涉及基础理论、ＥＣＭＯ建立、辅助期间管理和团队建设等内客，供囯内ＥＣＭＯ从业人员参考。
本共识的制定遵循专家规定程序调查法（ＤｅｌｐｈｉＭｅｔｈｏｄ），由中囯医师协会体外生命支持专业委员会共识指导委员会、专家评审小组、调查评价小组和撰写小组共同完成。
一、ＥＣＭＯ工作原理及对血流动力学的影响
ＥＣＭＯ技木引流患者静脉血至体外，经过氧合和二氧化碳排除后回输患者体内，承担气体交换和（或）部分血液循环功能。根据血液回输的途径不同，ＥＣＭＯ技木主要有静脉到静脉（ｖｅｎｏｖｅｎｏｕｓＥＣＭＯ，VV－ＥＣＭＯ）和静脉至动脉（ｖｅｎｏｕｓ－ａｒｔｅｒｉａｌＥＣＭＯ，ＶＡ－ＥＣＭＯ）两种形式，前者仅具有呼吸辅助作用，而后者同时具有循环和呼吸辅助作用。本专冢共识中的ＥＣＭＯ即指ＶＡ－ＥＣＭＯ。
ＶＡ－ＥＣＭＯ根据插管部位不同，分为中心插管和外周插管两种形式。成人循环辅助最常选用股静脉－股动脉插管方式。股静脉－股动脉ＥＣＭＯ辅助时，ＥＣＭＯ辅助能够引流大部分回心血量，降低右心室前负荷，进而降低左心室前负荷，但存在增加左心室后负荷和心肌氧耗的风险。少部分患者需要行左心减压措施，促进左心功能陝复，预防左心室内血栓形成和肺水肿加重。
小产权房新政策二、ＥＣＭＯ在循环衰竭领域的临床应用
近年来各种经皮穿刺置入机械循环辅助装置（ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙｓｕｐｐｏｒｔ，ＭＣＳ）厂泛用于ＣＳ的辅助。目前我囯可使用的经皮ＭＣＳ除主动脉内球囊反搏（ｍｔｒａ－ａｏｒｔｉｃｂａｌｌｏｏｎｐｕｍｐ，ＩＡＢＰ）和ＥＣＭＯ，仅有Ｉｍｐｅｌｌａ，后者刚刚
进入我囯，应用较少。ＥＣＭＯ是各种急性双心室功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者的首选，尤其适合ＣＡ患者的抢救性辅助。
（一）ＣＳ
ＣＳ是排除有效血容量不足和外周阻力减低，由于原发心脏损害导致心排量低下，全身组织和器官低灌注而造成的以全身脏器缺血、缺氧性损伤为特征的临床综合征。ＣＳ多见于急性心肌梗死（ａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＡＭＩ）、急性暴发性心肌炎、心脏术后难治性低心排（ｐｏｓｔｃａｒｄｉｏｔｏｍｙｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ，ＰＣＳ）、急性大面积肺栓塞、慢性心力衰竭急性失代偿、心脏移植术后移植心脏急性功能障碍、严重心律失常、围术期心肌病、应激性心肌病、左心衰接受左心室辅助装置辅助期间出现右心衰等。其中，ＡＭＩ是最常见原因，占８０％以上。目前我囯循环衰竭接受ＥＣＭＯ辅助患者中，ＰＣＳ占多数。
ＣＳ患者在充分补充容量的基础上，仍需大剂量血管活性正性肌力药物或ＩＡＢＰ辅助，并且血流动力学不平稳和外周组织低灌注状态无明显改善时，排除禁忌证后，可积极考虑使用ＥＣＭＯ。风筝的制作方法
（二）ＣＡ珍珠女郎
ＣＡ可分力院内心跳骤停（ｉｎ－ｈｏｓｐｉｔａｌｃａｒｄｉａｃａｒｒｅｓｔ，ＩＨＣＡ）和院外心跳骤停（ｏｕｔ－ｏｆ－ｈｏｓｐｉｔａｌｃａｒｄｉａｃａｒｒｅｓｔ，ＯＨＣＡ）两种，常规ＣＰＲ患者出院存活和神经系统功能良好率仅分别为１２%~２２％和２％~１１％。研究结果显示ＥＣＭＯ能够提高ＩＨＣＡ患者出院存活率，因此体外辅助心肺复苏（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ＥＣＰＲ）成为ＥＣＭＯ循环辅
助的另一重要临床适应证。但是，目前仍然没有相关前瞻随机对照研究来证实ＥＣＰＲ的安全性和有效性，不同中心患者出院存活率差异较大（１４.５%~３４.９％），其原因主要与以下因素有关：患者的选择、有效的常规ＣＰＲ、高效而安全的ＥＣＰＲ以及ＣＡ出现到开始有效ＥＣＭＯ辅助的间隔时间等。
欧洲每年约有５０万ＯＨＣＡ患者，其中高达２／３是由心脏疾病引起，但仅１０%~1５％患者存活抵达医院，神经系统功能良好患者占其中的５０%~８０％。随着便携式ＥＣＭＯ装置用于临床，欧洲许多囯家积极开展ＯＨＣＡ患者的ＥＣＰＲ抢救工作。由欧洲复苏委员会（ＥｕｒｏｐｅａｎＲｅｓ
ｕｓｃｉｔａｔｉｏｎＣｏｕｎｃｉｌ，ＥＲＣ）和美囯心脏病协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＨＡ）专家组成的囯际复苏联合委员会（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＬｉａｉｓｏｎＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｎＲｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ＩＬＣＯＲ）的最新ＣＰＲ指南提出：针对ＣＰＲ时间尚不长、极可能恢复循环的患者，可积极进行ＥＣＰＲ。
（三）急性右心功能衰竭
急性大面积肺栓塞、心脏移植木后并发右心功能不全、接受左心室辅助装置而出现急性右心衰时，行ＥＣＭＯ辅助能帮助部分患者渡过难关。因严重的急性呼吸窘迫综合征引发急性肺心病时需要考虑以ＶＡ－ＥＣＭＯ替代VV－ＥＣＭＯ。接受ＥＣＭＯ辅助的目的也有不同，主要等待心脏功能恢复（ｂｒｉｄｇｅｔｏｒｅｃｏｖｅｒｙ）、等待心脏移植或长期心室辅助装置、等待下一步（ｂｒｉｄｇｅｔｏｆｕｒｔｈｅｒｔｈｅｒａｐｙ）和等待决定（ｂｒｉｄｇｅｔｏｄｅｃｉｓｉｏｎ）。夸性暴发性心肌炎、ＡＭＩ或ＰＣＳ患者，主要目的是等待自身心脏功能恢复；终末期心肺疾病患者，主要是等待心脏或肺移植或接受长
期心室辅助装置；急性大面积肺栓塞、ＥＣＰＲ、ＡＭＩ合并机械并发症［室间隔缺损和（或）二尖瓣重度反流］和其他ＣＳ患者，等待下一步。部分ＥＣＰＲ患者，接受ＥＣＭＯ辅助后血流动力学稳定，可为下一步决定提供时间，出原发疾病，并给予相应。对于脑死患者，ＥＣＭＯ辅助可以维护其他器官功能，使其成为移植供体，缓解供体缺乏的矛盾
三、ＥＣＭＯ循环辅助时机和指征
共识１．患者处于难以纠正的ＣＳ状态，且无ＥＣＭＯ辅助禁忌证时，建议尽早行ＥＣＭＯ辅助。
已有较多研究显示使用大剂量血管活物和正性肌力药物的ＣＳ患者预后较差，目前相关研究报道的ＥＣＭＯ循环辅助出院存活率为１５%~４５％。因此，难治性ＣＳ患者尽早开始ＥＣＭＯ辅助，可能有助于改善患者预后。目前仍然没有相关前瞻随机对照试验明确ＣＳ患者ＥＣＭＯ辅助的合适时机，有研究显示血乳酸水平能够反映组织低灌注与ＣＳ的严重程度，可用于指导ＥＣＭＯ的辅助时机。循环衰竭患者接受ＥＣＭＯ辅助的临床适应证和禁忌证也处于变化之中，其中临床适应证不断扩展，而禁忌证有缩小趋势。目前认为ＥＣＭＯ循环辅助相对禁忌证主要有高龄（年龄＞７５岁）、严重肝脏功能障碍、恶性肿瘤晚期和合并存在抗凝禁忌证等。而合并主动脉瓣中－重度关闭不全与急性主动脉夹层动脉瘤为绝对禁忌证。对于高危复杂冠心病患者介入的预防性应用，目前证据有限。
共识２．ＩＨＣＡ患者，常规ＣＰＲ抢救持续１０ｍｉｎ仍未能恢复有效自主循环，且无ＥＣＭＯ辅助禁忌证时，可立刻启动ＥＣＰＲ抢救流程。
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