河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省困难众大病补充医疗保险业务管理承办规程（试行）的通知
文章属性
∙【制定机关】河南省人力资源和社会保障厅
∙【公布日期】2017.03.28
∙【字 号】豫人社 〔2017〕23号
∙【施行日期】2017.01.01
∙levis牛仔裤【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】基本医疗保险
正文
河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省困难众大病补充医疗保险业务管理承办规程（试行）的通知
豫人社 〔2017〕23号
各省辖市、省直管县（市）人力资源社会保障局，有关商业保险机构:
现将《河南省困难众大病补充医疗保险业务管理承办规程（试行）》印发给你们,请遵照执行。执行中发现的问题，请及时反馈。
2017年3月28日边牧价格
第一章 总 则
第二章 资金管理与拨付
第三章 就医及结算管理
第四章 医疗服务监管
第五章 信息管理
第六章 档案管理
第七章 监督考核
第八章 附 则
河南省困难众大病补充医疗保险
业务管理承办规程（试行）
第一章 总 则
第一条 为加强城乡居民困难众大病补充医疗保险（以下简称大病补充保险）业务管理，规范和统一业务承办程序，根据《河南省人民政府办公厅关于开展困难众大病补充医疗保险工作的实施意见（试行）》（豫政办〔2016〕196号）和河南省人力资源和社会保障厅等7厅局下发的《关于印发河南省困难众大病补充医疗保险实施细则（试行）的通知》（豫人社〔2017〕10号）及相关规定，制定本规程。
第二条 全省大病补充保险业务承办适用本规程。
关于劳动节的名言 第三条 承办大病补充保险业务的商业保险机构（以下简称商业保险机构）与省社会保障局及各省辖市、省直管县（市）城乡居民医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）建立联合办公机制，在承办地医保经办机构服务大厅设立大病补充保险服务窗口；合理安排工作岗位，明确工作职责，并建立健全内部管理制度。
商业保险机构配备专职大病补充保险工作人员，其中配备在省社会保障局及省辖市医保经办机构不少于2人，在承办业务的各省直管县（市）、县（市、区）按困难众占参保居民的比例配备1-2名工作人员，专职从事大病补充保险日常管理服务工作，为困难众提供“一站式”同步结算服务。
第四条 商业保险机构建立与城乡居民基本医疗保险、大病保险相衔接的大病补充保险信息系统，保证大病补充保险医疗费用与基本医疗保险、大病保险实现同步即时结算。
第二章 资金管理与拨付
第五条 每年1月底前，各级扶贫部门和民政部门提供当年困难众人员名单及相关信息，各级医保经办机构汇总筛选出重复人员名单后逐级上报，省社会保障局根据保障对象人员名单及相关信息，建立、完善大病补充保险人员信息数据库。
第六条 大病补充保险资金实行收支两条线管理，专账核算，专款专用。各级财政部门依据省社会保障局核定的当年大病补充保险保障人数和财政负担标准归集财政补助资金，县
（市、区）财政部门负责将本地财政补助资金上缴至省辖市财政部门，省辖市、省直管县（市）和财政直管县（市）财政部门将财政补助资金于当年3月底前归集至省财政专户，市县财政部门逾期未缴纳的，省财政将通过省与市县财政结算，连同罚息扣回资金。
第七条 大病补充保险资金按季度申请、拨付。省级商业保险机构每季度第一个月初根据上季度发生的大病补充保险资金支出情况向省社会保障局提出拨付申请，省社会保障局核准后报送省财政厅，省财政厅审核后于每季度第一个月底前将上季度大病补充保险资金拨付至商业保险机构指定账户。省社会保障局根据财政部门审核的资金拨款凭证做相应账务处理，以便备查与核对。
第八条 商业保险机构应及时、足额支付定点医疗机构及困难众已垫付的大病补充保险医疗费用。
第九条 省辖市、省直管县（市）商业保险机构在每月10日前，将上月承办地大病补充保险资金收支情况，经承办地医保经办机构确认后报省级商业保险机构，省级商业保险机构在每月15日前，将各承办地大病补充保险资金收支情况汇总后报送省社会保障局，并做好大病补充保险支付情况的监测分析，及时向省社会保障局报告大病补充保险工作中存在的
风险和问题，提出意见建议。
第十条 每年7月底前，省级商业保险机构提交上年度审计报告，省社会保障局依据审计报告对上年度大病补充保险资金进行清算，并按规定与商业保险机构结清上年度大病补充保险费用。清算时盈利的由商业保险机构扣除规定的盈利率后结余部分转入省财政专户；清算时亏损的，商业保险机构在规定的盈利率范围内承担亏损，其余部分首先通过风险调节金解决，不足部分报请省政府批准后给予补贴或对筹资标准进行调整。由于商业保险机构自身原因造成多赔或者超赔，相应的支出由商业保险机构承担。
第三章 就医及结算管理
第十一条 大病补充保险医疗服务实行定点管理，城乡居民基本医疗保险定点医疗机构即为大病补充保险定点医疗机构。
第十二条 困难众的就医服务及就医管理，执行各省辖市、省直管县（市）城乡居民基本医疗保险和大病补充保险的相关规定。
丝袜花怎么做 第十三条 困难众在定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过大病补充保险起付线的，在定点医疗机构实行直接结算。按规定应由个人负担的医疗费用，由困难众与定点医疗机构结清；应由大病补充保险资金支付的医疗费用，先由定点医疗机构垫付，再由商业保险机构与定点医疗机构结算。
第十四条 对于在定点医疗机构发生的由大病补充保险资金支付的医疗费用，由商业保险机构按月支付给定点医疗机构，一个自然月即为一个结算月。定点医疗机构应在每月10日前，向商业保险机构提供大病补充保险上月结算申请汇总单（首次结算时定点医疗机构提供单位名称、开户行信息和账号，并加盖财务章）及困难众有效身份证明复印件、住院报销费用结算票据原件（或加盖原件保存处红章的复印件）、费用总清单、出院小结等。商业保险机构通过城乡居民医保信息系统对定点医疗机构的申报材料进行审核确认，在15个工作日内拨付定点医疗机构垫付的大病补充保险资金。
第十五条车管所国庆上班吗 商业保险机构对定点医疗机构垫付的大病补充保险资金，应采取先结算后审核的办法。若发现不符合政策规定纳入支付范围的医疗费用，商业保险机构将不合规费用结算审核回执单发送至定点医疗机构并商承办地医保经办机构，定点医疗机构应于每月25日
前完成对拒付项目的反馈及申诉，三方确认后，不合规费用在下期结算资金中予以扣回。对于双方有争议的扣款项目，可由商业保险机构会同承办地医保经办机构组织专家审核确定后按有关规定处理。
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