商业保险机构大病保险的内控风险及解决思路探析
商业保险机构大病保险的内控风险及解决思路探析
作者： 张悦 等
来源：《中国金融电脑》 2016年第7期
    大病保险是公共产品，它虽然具备一般商品的盈利属性，但更多具备的是“让利于民”的非盈利属性。对于商业保险公司内部管控而言，大病保险业务由于其政策性强、业务规模大、社会影响大、经营原则的特殊性以及经营管理的专业性等特征，一直是近些年商业保险公司内部管控的重中之重。本文主要从商业保险机构内部管控的角度对商业保险公司大病保险主要的内控风险进行了分析，并阐述了问题产生的原因，同时提出了解决思路。目的是通过对大病保险全流程的严格监控，促进政策性大病保险业务的依法合规运营、保本微利经营，在为基本医疗提供补充和保障，充分担当社会责任的同时，严控公司经营风险。
    一、大病保险业务运行中的风险
    1. 经营风险
    （1）筹资标准偏低，保障范围宽泛。一是未设置赔付上限。在目前已经试点的地区中，仅有宁波、
山东等少数地区设置了30 万元~50 万元的赔付上限，多数地区仅设置起赔点而没有设置赔付上限。二是用药及诊疗目录过于宽泛。如在2014 年内蒙古自治区锡林郭勒盟新农合大病保险项目中，用药及诊疗目录都不受任何限制，保障范围极为宽泛，与筹资标准不匹配。
四字女生网名    （2）商业保险机构大量运营费用不被认可，保险公司较难实现保本经营。按照商业保险机构的财务管理原则，所有业务均按照既定的原则分摊日常经营的各项费用，是商业保险机构能够运作的必需成本；而根据当前承保政策，各地政府部门要求商业保险机构参与城乡居民大病医疗保险工作遵循“收支平衡，保本微利”的原则，一般要求保险公司的盈余率不超过5%，一些地方还要求净赔付率达到95%，不仅不认可保险公司的日常经营成本的分摊，也未将大病保险运营的必需费用包含在内，或未明确必需费用的范围，或认可的必需费用范围过小。这显然影响了商业保险机构的经营效益。
    （3）风险调节机制不健全。国务院办公厅印发的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》中提到要“坚持责任共担, 持续发展”的原则，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。但各地的执行情况参差不齐。一是未建立风险共担机制。如2013 年内蒙古自治区通辽市新农合大病保险项目没有设置“风险共担机制”。截至2014 年7 月末的数据显示，通辽新农合项目预计赔付率为172%，出现严重亏损。二是仅建立了单向调节机制，即仅对盈余返还做出规定，而未建立亏损回补机制。如内蒙古自治区赤峰市城镇居民大病保险协议中仅规定“乙方直接盈利率控制在5% 以内，超出部分全部返还基金”，而对于如果出现大规模亏损，医保基金如何回补的问题，未做出明确规定。三是未建立亏损
后的下一年度续保动态调整机制。因基本医疗保险政策调整和参保人员就医意识的提高，逐年上升的就医费用导致补充医疗保险赔款呈上升趋势；而且可报销药品、诊疗服务项目范围的扩大，基本医疗保险政策的大幅调整，均导致大病保险的赔付成本逐年攀升，而部分地方未在保障方案中明确续保保费的动态调整机制。
    2. 道德风险
    （1）制度设计上未有力支持医疗跟踪工作的切实开展。目前，部分地区“大处方、大检查”、“住院挂床”等不规范的医疗行为依旧存在，医疗费用居高不下。医病合谋现象屡禁不止，而医疗审核长期游离于诊疗过程之外。由于信息不对称，缺乏监管授权等因素，商业保险机构介入医疗服务过程困难重重，过高的介入成本造成长期监控缺位。而实际上，在诊疗行为开始之初，保险服务就应该及时跟进，主动参与到诊疗各环节过程中，既提高了参保人员满意度，又可在环节管控中占据主动权。目前，商业保险机构大多还仅停留在事后的医疗赔付上，甚至有些地方认为大病保险是依附于基本医疗的，承办大病保险的商业保险机构仅被要求按月按清单赔付，未被赋予任何医疗审核或跟踪的权力，一定程度上为过度医疗提供了便利。
    （2）缺乏相对标准的诊疗方案，过度医疗现象频发。由于医疗行为的复杂性和多样性，目前针对某一病种较难出具相对标准的诊疗方案，而大病医疗往往需要更先进的药物，花费更高昂的医疗
笔记本电脑没有声音费用。医疗合作制度的固有弊端直接推高了诊疗费用。这种制度在缺乏严格监管的情况下，极易导致以药养医的弊端。在中，大病普病同治、过度、延长住院时间、出院带药等现象频发。这些虚高的医疗费用都在事后悉数转嫁给保险机构。
    3. 管控风险
    （1）专业人才缺口较大。随着大病保险试点工作的不断推进，人才短板的缺陷逐步显现，有些地方的大病保险服务队伍中，医学背景人员不足10%，甚至近乎零，更不用谈医疗审核。出现这一现象的主要原因是商业保险公司原有的薪酬标准较难吸引高级专业人才。受到人员编制、薪酬总额的限制，商业保险机构在没有自上而下的人才引进政策倾斜的情况下，较难引进具有医疗背景的专业人才。
    （2）系统对接阻力较大。从目前的开办情况来看，搭建共享信息平台存在难度，部分分公司由于地方医保部门不同意对接或技术力量投入不足等原因，未实现商业保险机构的信息系统与基本医保系统的对接，导致保险公司内部信息系统只能进行简单的理赔查询，无法实现参保人信息采集与变更、结算支付、统计分析等功能，不能对参保人员的就医数据及时进行采集、处理、存贮、汇总，无法掌握合作医疗保险运行情况，缺乏为补充医疗保险整体运行提供全面、综合的信息数据支持，缺乏可持续经营的数据积累。
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    二、问题产生的主要原因
    1. 商业保险公司在保险方案制定及经营管理方面缺乏主动权
    （1）在保险费率厘定方面缺少前期介入。根据《指导意见》的要求，各地要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素, 精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。但从目前各地的情况看，保险公司几乎没有直接参与介入具体保费价格制定，由政府直接确定。人社部门通常拒绝提供完整的医疗经验数据，公司精算只能通过以往开展补充医疗的数据情况进行推算和预测，医疗信息不对称、方案制定参与度低等因素直接导致保险方案的内容对商业保险公司的经营产生诸多影响。
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    （2）运营中期缺少数据积累。从目前调查情况看，由于缺乏前期基础数据测算，实施大病保险业务的经营机构对该业务的经营情况没有准确把握，前期风险评估工作缺位，易引发大规模亏损风险。商业保险公司无法及时掌握医疗费用的最新数据资料，赔付比例的测算仍依据数年前的医疗费用水平，而实际近几年医疗水平不断提高，重大疾病患者的平均寿命有所延长，费用也将相应提升，同时基本医疗保险的政策调整和参保人员就医意识的提高，均导致补充医疗保险赔款金额呈上升趋势。这些因素均未在精算模型的基础上予以科学测算，易导致公司应标的赔付比例偏高，影响公司经营效果。
    2. 缺乏有效的人才引进及保护机制
    随着大病保险试点工作的不断深入，承保大病保险的各商业保险公司逐渐意识到人才资源是第一资源，特别是专业性极强的大病保险项目，就其专业性及保费规模而言，无论对哪一类商业保险机构均是一个不小的管理基础和人才储备的考验。商业保险机构固有的薪酬水平和晋升渠道的限制，对专业型技术人才及管理人才的吸引力较弱，如果不能从顶层设计角度创新人才引进思路，打通晋升渠道，将不利于大病保险专业型服务体系的构建，不利于大病保险项目的可持续发展。
    三、解决现有问题的主要思路
    1. 构建多方联动的运行机制，提高商业保险机构主动权
    大病保险是“政府主导，商业运作”的政策性业务，在运作中，也要着力构建政府主导、商业保险机构全面参与的运行及监管机制。首先，在保障方案的草拟、保险费率的厘定方面，应充分发挥商业保险机构的精算专业优势，通过拓宽获得数据的渠道、采用科学的数据分析工具、加强与政府部门的合作等方式应对费率厘定、合理费用认可等方面存在的困难，给予商业保险机构充分的话语权，制定更加科学的保障方案，确定更加符合商业保险机构实际的盈利比例及费用比例，为保本微利可持续经营提供充分保障。其次，在招投标管理方面，政府要建立更加科学、规范的招投标管理模式，加大对商业保险机构综合实力、服务能力等方面的考核力度，适当延长保险服务期限，在保障大病保险服务的
连续性的同时，也为商业保险机构积累了赔付数据，保障了经营的稳定性。最后，建立全方位的联合办公机制，充分发挥各方优势，实施病前健康管理，加强病中诊疗监控，强化病后赔付核查，增强医疗风险管控能力，从制度上给予商业保险机构一定的医疗巡查、诊疗监督等权利，切实保障医疗行为监控工作的有序开展。
雷正兴为什么叫雷锋    2. 建立技术型人才培养机制，提升大病保险管理服务水平电路图怎么画
    首先，商业保险机构要从顶层设计角度入手，建立对医疗专业技术型人才的引进倾斜机制，加大对医疗人员的引进和培养，要将医疗专业人员与普通服务人员的薪资待遇明确区分，逐步建立专业技术型人才队伍，切实满足医疗费用审核、诊疗过程管理等专业需求。加强对医疗费用审核，加强对理算人员、驻院代表队伍和健康保险管理人员等专业化人才的培养，完善培训体系，提升经办业务服务人员的专业素质，提高服务质量和效率。其次，可以探索与医保部门的沟通协作、资源共享机制。目前多地人社局已着手组织建立基本医疗保险专家库，经过各医院推荐、资格审定、征求各医院意见等环节，选聘符合条件的医疗专家提供专业化服务，商业保险机构加强与人社部门的沟通协作，建立多方联动的合作机制，切实保障社保基金的使用安全。如人保财险广东省佛山市分公司与当地社保局共同组建了一支150名医学专家的“医疗专家库”，通过医疗专家库对定点医疗机构参保病人住院病历进行抽查评审，及时发现诊疗过程中存在的风险，并出具书面鉴定报告，对全面提升监管水平做出了有益的探索。
    3. 建立面向全社会的长效宣传机制，构建核心价值体系
    长效宣传机制的建立要从保健和诚信两个角度入手。人保健康“太仓模式”就是秉持了“健康保险+ 健康管理”的先进理念和实行“病前健康管理，病中诊疗监控，病后赔付核查” 三位一体的风险管理技术，将风险管控贯穿始终，切实降低了经营风险。参保人员的医疗行为可以分为无意识的非道德性就医行为及有意识的道德欺诈行为，两方面均推高了商业保险机构的大病保险赔付成本。所谓的无意识的非道德性就医行为主要体现为现代“三高一低”的膳食结构以及不良的生活习惯，导致“现代文明病”急剧上升，客观上造成了对医疗服务需求的增加；而有意识的道德欺诈行为主要体现为参保人员的诚信意识淡薄，谎报虚报病情、住院挂床、出院带药等现象依然较为突出。商业保险公司可以借助政府平台，开展社会主义核心价值理念宣导，普及保健养生知识，同时，也要加大对保险欺诈行为进行严惩的宣传，全面构建诚信管理及健康管理的核心价值体系。FCC
    栏目编辑：焦卢玲 jiaoluling@fcc

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