萍乡市人民政府办公室关于印发萍乡市医疗保险支付方式改革实施办法的通知
文章属性
∙【制定机关】萍乡市人民政府办公室
∙【公布日期】2018.03.15
∙【字 号】萍府办发〔2018〕13号
∙【施行日期】2018.01.01
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】基本医疗保险
正文
萍乡市人民政府办公室关于印发萍乡市医疗保险支付方式改革实施办法的通知
萍府办发〔2018〕13号
各县（区）人民政府，市政府各部门：
《萍乡市医疗保险支付方式改革实施办法》已经市政府第30次常务会议同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2018年3月15日
萍乡市医疗保险支付方式改革实施办法
第一章 总 则
五一问候短信第一条 为进一步深化医疗保险支付方式改革，促进医疗机构规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，维护参保人员合法权益，确保医疗保险基金安全，根据《社会保险法》、江西省人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（赣府厅发〔2017〕86号）文件精神，结合实际情况，制定本办法。
第二条 萍乡市医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”）遵循“以收定支，收支平衡，略有节余”的基本原则，在预算管理、总额控制的基础上，实行以按病种分值付费为主，按人头付费、按床日付费和按服务项目付费等为辅的多元复合型支付方式。
第三条 医疗保险经办机构按照月度预拨、年终决算的办法向定点医疗机构拨付统筹基金。
第四条 统筹基金由医疗保险基金划入个人账户和门诊家庭账户后的其余部分组成，包括基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险统筹基金。
第五条 参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用的报销标准，按照萍乡市医疗保险政策规定执行。
杭州湾职高
第二章 预算管理
第六条 统筹基金实行总额预算管理。总额预算管理范围包括：
1.本年度定点医疗机构门诊特殊慢性病（以下简称“门特”）和住院统筹基金总额预算控制金额。
本年度定点医疗机构因技术性故障等原因未即时结算的门特和住院零星报销费用、参保患者持定点医疗机构定岗医师开具的处方院外购药（以下简称“院外购药”）的门特和住院医疗费用等统筹基金支出金额纳入本年度定点医疗机构门特和住院统筹基金总额预算控制金额；
2.本年度参保人员异地就医费用、门诊诊察费、新增定点医疗机构首年度医疗费用等统筹基金支出预算金额。
根据上年度参保人员异地就医费用等统筹基金支出金额占本年度统筹基金计划收入的比例、前三年异地就医费用统筹基金支出金额的平均增长率等因素确定本年度异地就医费用等统筹基金支出预算金额。
第七条 定点医疗机构门特和住院统筹基金实行总额预算控制管理。具体确定办法为：
本年度定点医疗机构门特和住院统筹基金总额控制金额在上年度总额控制指标的基础上，参考本年度统筹基金计划收入、前三年定点医疗机构门特和住院统筹基金实际发生金额的平均增长率及其占比确定。即：本年度定点医疗机构门特和住院统筹基金总额控制金额=上年度定点医疗机构门特和住院总额控制费用×【1+（本年度统筹基金计划收入增长率×80%+前三年定点医疗机构门特和住院实际发生统筹费用金额的平均增长率×20%）】。其中:
本年度定点医疗机构门特统筹基金总额控制金额=本年度定点医疗机构门特和住院统筹基金总额控制金额×前三年定点医疗机构门特统筹基金实际发生金额/前三年定点医疗机构门特和住院统筹基金实际发生总金额；
本年度同等级定点医疗机构住院统筹基金总额控制金额=本年度定点医疗机构门特和住院统筹基金总额控制金额×前三年同等级定点医疗机构住院统筹基金实际发生金额/前三年定点医疗机构门特和住院统筹基金实际发生总金额。
同等级定点医院机构分为三级、二级两个级别。
第三章 支付方式
第八条 定点医疗机构门特病种应结算统筹基金实行总额控制下的按人头付费方式。各定点医疗机构的人头付费定额标准按照同等级定点医疗机构上年度单个病种人均门特统筹费用确定，并综合各定点医疗机构上年度定额标准、专科医院和中医院等实际因素予以局部调整【不含恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植后抗排斥等病种费用，该部分实行总额控制下的按服务项目付费方式】。具体标准在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的医疗保险定点服务协议中予以明确。
第九条 定点医疗机构日间手术（或日间病床）应结算统筹基金按照《关于开展基本医疗保险日间手术按病种收付费试点工作的通知》(萍人社字〔2017〕147号)确定的日间手术病种的收付费标准实行总额控制下的按定额标准付费方式。
第十条 定点医疗机构精神病住院、安宁疗护、医疗康复等长期住院且日均费用较稳定的医疗费用应结算统筹基金和一级定点医疗机构实行总额控制下的按床日付费方式。具体标准在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的医疗保险定点服务协议中予以明确。和女婿在厨地上有地暖
第十一条 定点医疗机构大病医疗保险的住院医疗费用应结算统筹基金实行总额控制下的按服务项目付费方式。
第十二条 除按床日付费、按定额标准付费和按服务项目付费等支付方式外，二、三级定点医疗机构基本医疗保险住院医疗费用应结算统筹基金实行总额控制下的按病种分值付费方式。
第十三条 结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，
wow战士pvp天赋对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。
第十四条什么是市场营销 对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式开展医保总额付费试点，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的作用。确定总额预算时，保留当年预算收入的10%作为风险备用金。
第十五条 探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
第十六条 按照统一的疾病分类编码（ICD—10）确定病种名称及其编码。
第十七条 病种分值的确定。
（一）纳入按病种分值付费病种的分值确定
1.年度基准病种及其分值的确定。在上年度所有定点医疗机构医疗保险住院病例中选择一种临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种为基准病种。
基准病种分值按该病种在同等级各定点医疗机构近三年次均住院基本医疗保险统筹基金实际发生费用（以下简称“次均住院基本统筹费用”）确定。
版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。
发表评论