2022东营市东营区医疗保险高频事项问答(职工)
东营市东营区医疗保险高频事项问答（职工）
一、职工医疗保险及生育保险
1、灵活就业人员如何缴纳职工医保？中断后如何享受待遇？
答：法定劳动年龄的个体工商业户雇主及其雇工，以非全日制、临时性及弹性工作制等灵活形式就业的人员，可以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，按月缴纳职工基本医疗保险费及职工大额医疗补助。以灵活就业人员身份参加职工医保的人员，办理参保登记后，可通过山东省税务局“山东税务社保费缴纳”小程序按月缴纳职工医疗保险费。职工基本医疗保险缴费基数选择与职工养老保险相同的缴费基数，按照8.5%的比例缴纳，同步按照每月5元的标准缴纳职工大额医疗补助。
灵活就业人员因故中断缴纳基本医疗保险费的，自中断缴费的次月起暂停支付其职工的基本医疗保险待遇；补缴中断缴费期间费用的，只计算基本医疗保险缴费年限，欠费期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。灵活就业人员中断缴费超过3个月的，设置3个月的待遇享受等待期。
2、企业参加职工医疗保险缴费金额如何确定？
答：企业缴纳的职工医疗保险包含职工基本医疗保险和职工大额医疗补助两项。
京剧脸谱介绍职工基本医保缴费企业以上年度职工工资总额作为缴费基数，按7.5%比例缴纳，职工个人以本人上年度工资总额为基数，按2%比例缴纳。
职工个人缴费基数低于上年度省全口径社平工资的，按不低于省全口径社平工资的60%作为缴费基数；缴费基数高于上年度省全口径社平工资3倍的，按不高于省全口径社平工资的300%作为缴费基数。职工医疗保险缴费基数应与养老保险缴费基数保持一致
职工大额医疗补助由单位缴纳，每月缴纳5元，退休人员大额医疗补助从医疗保险个人账户中划转。
3、超过基本医疗保险报销限额怎么办？
答：职工基本医疗保险最高支付限额为纳入统筹报销费用达到20万元。报销超过最高支付限额（20万元）以上的合规医疗费用，由大额医疗救助基金支付，最高限额为30万。一个年度内，按规定缴纳职工大额医疗补助金的人员，超基本统筹20万限额后，发生的符合统筹基金支付范围的费用，按95%报销，最高可享受30万的大额医疗救助支付。超过30万以上的费用，医保基金不再报销。
4、异地长期居住人员是否需要办理备案？
答：异地长期居住人员是指我区在异地居住6个月以上的参保人员，这部分人员可以通过“东营医保”小程序、支付宝“鲁医保”小程序或国家医保服务平台Ap办理异地长期居住人员异地就医备案，备案后可
在现居住地选择异地联网医院进行联网报销。
5、异地长期居住人员就医如何报销？
答：异地长期居住人员办理异地长期居住人员就医备案后，在现居住地可实现住院、普通门诊、门诊慢特病（省内）直接结算。起付线、报销比例、支付限额按照参保地政策执行，医保“三个目录”及项目支付标准按照就医地标准执行，基本医疗保险、职工大额医疗补助、职工大病保险登可实现“一站式”联网结算。
6、临时外出就医人员是否需要备案？
答：临时外出就医人员在省内其他地市就医无需办理备案手续，可实现住院、普通门诊、门诊慢病、个人账户直接联网结算。
临时外出就医人员省外就医的，需要通过“东营医保”小程序、支付宝“鲁医保”小程序或国家医保服务平台Ap、参保地经办机构电话渠道办理临时外出就医备案。备案后持社保卡在就医地自主选择异地联网医院联网报销。
中秋节手抄报三年级7、临时外出就医人员在异地定点医院住院如何报销？
答：临时外出就医人员可在异地联网医院直接结算，异地住院统筹内首先自付比例10%，按参保地同等医院级别的起付线、报销比例、支付限额政策及就医地的医保“三个目录”及项目支付标准进行报销。
8、外地转入人员是否需要办理医保关系转移？
答：参保人员在外地来东营参保后，本市参保单位办理职工医保增员手续后，可将原就业地医保经办机构开具的《基本医疗保障参保凭证》交至医保关系转移窗口，由经办机构负责后续转移工作。跨省办理时限15个工作日，省内9个工作日。原参保地转入的个人账户余额由基金财务科收到后拨付至个人社保卡芯片账户。
参保人员也可通过“东营医保”小程序、支付宝“鲁医保”小程序、东营市医疗保障局网站办理。
9、参保人需到外地工作参保，医保关系如何转出？
答：我市参保人员在单位办理社保减员手续后，本人或代办人持转移人员的身份证、社保卡到医保经办大厅开具《基本医疗保障参保凭证》，提交至新参保地经办机构，由经办机构负责后续转移工作。跨省办理时限15个工作日，省内9个工作日。
参保人员也可通过“东营医保”小程序、支付宝“鲁医保”小程序、东营市医疗保障局网站办理。
10、参保职工住院享受什么报销政策？
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参加城镇职工基本医疗保险的职工在本市内一、二级、三级定点医疗机构住院的，年度内首次住院起付线按医院级别分别为200、500、800元，一个年度内，参保人前两次住院自己承担起付线，三次及以上住院无起付线。两次住院在15天内的只扣除一次起付线。（这里的住院指有效住院，就是你的这次住院达到医保起付线。）在职职工在本市内一、二级、三级定点医疗机构住院的，起付线以上20万元以下的合规住院费用，基本医保报销比例按医院级别分别为95%、90%、85%。临时外出就医的参保职工报销政策，统筹内首先自负10%再按本地同等医院级别比例进行报销。
11、住院未联网结算，手工报销需提供什么材料？
答：因系统原因，参保人未在医疗机构联网结算的，可向参保地经办机构申请手工报销，需提供医院收费有效票据、医疗费用明细清单、出院记录或诊断证明，经办机构受理后10个工作日办理完结。
12、参保职工如何办理退休？什么是职工医保累计缴费年限？
答：参保职工达到法定退休年龄，按规定办理退休、退职手续后按月领取养老保险金或退职生活费，基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）达到男满25年、女满20年且在本地医疗保险实际缴费满十年。视同缴费年限是指职工医疗保险制度启动前，符合国家和省认定的连续工龄或者实施进本养
老保险制度前的连续工龄和实施进本养老制度后的缴纳基本养老保险的年限（非单位依法补缴养老保险年限除外）。可享受退休人员医疗保险待遇。
累计缴费年限不足的，单位退休人员须在退休时一次性补齐缴费年限，一次性补缴的医疗保险费全部转入统筹基金，不计入个人账户。灵活就业人员也可选择继续以在职人员身份缴纳职工医保，享受在职职工医保待遇。
累计缴费年限就是职工参保人员的实际缴费年限与视同缴费年限相加之和。视同缴费年限为参保地职工医疗保险启动之前，按国家有关规定计算的连续工作年限。退休时，可参照养老保险核准的参加工作时间和年限确认。
13、居民医保缴费年限如何折算职工医保缴费年限？
答：职工医保、居民医保为两种类型的医疗保险，两者参保人员、缴费、待遇等各不相同，但同属于社会医疗保险。职工医保参保人员在退休时，达不到最低缴费年限的，其首次参加职工医疗保险至办理退休期间所缴纳的居民医疗保险费（含政府补贴），自2013年起年满18周岁人员在本市（含油田）每累计缴纳满五年居民医疗保险折算为一年职工医疗保险缴费年限，居民医疗保险折算年限按照实际缴费年限折算。可在办理职工医保退休补缴时予以一次性扣除。
14、缴纳企业职工生育保险的职工生育时享受什么待遇？
答：参加职工生育保险的企业女职工，发生的生育医疗费用可在定点医院联网结算，按照职工医疗保险住院报销政策执行；参保男职工配偶无工作且未以灵活就业人员身份参加职工医保、未享受居民生育报销的，发生的生育费用可提交至相关的办事大厅进行手工报销，报销比例为女参保职工住院报销比例的一半。如：女职工报销比例为80%，男职工报销女职工的一半，报销比例为40%。
女职工连续缴费满12个月的，生之后缴满4个月的可申请生育津贴；生育前缴费不满12个月的及生后4个月的，待继续连续缴费满16个月后由医疗保险补支生育津贴。
15、灵活就业人员生育医疗费用能否报销？
答：职工医疗保险的灵活就业人员女职工生育费用纳入医保报销范围，发生的生育医疗费按照职工医疗保险住院报销政策执行，在定点医院直接联网结算。只享受医疗支付待遇，不享受生育津贴。
16、如何办理享受门诊慢特病待遇？
答：参保人持与病种相关的资料（门诊慢特病病种确诊病历、检查结果、病理报告等）在东营市内有慢性病鉴定资格的医院进行申请鉴定，鉴定通过后选择定点医疗机构进行联网报销。特殊门诊慢性病及时鉴定次日享受待遇，普通门诊慢性病每月鉴定一次（每月20日前递交材料），次月享受待遇。
17、职工普通门诊统筹能否在异地使用？
答：目前，东营市普通门诊统筹已支持在异地使用，省内其他地市门诊就医无需办理备案手续。跨省谷雨古诗词
门诊就医需先办理异地就医备案，备案后在就医地异地门诊费用直接结算医院，联网报销。
本地、异地发生的合规门诊医疗费用累计计算，起付线、支付限额、报销比例执行参保地政策，医保“三个目录”及支付标准执行就医地政策。
18、居民医保参保人参加工作后，单位无法增员怎么办？
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答：身份证号作为唯一参保凭证，医疗保险参保人只能同时缴纳一种医疗保险，在参加居民医保同时无法参加职工医保。居民参保人员转为职工医保时，需先办理居民医保中断手续，办理中断手续后，再办理职工医保参保登记即可。
19、单位新参保职工，什么时间开始享受医保待遇？
答：用人单位依法为职工办理职工医疗保险参保登记，单位职工自缴费的次月起，享受职工基本医疗保险待遇。以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，自参保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。
20、单位补缴医保后职工什么时间开始享受待遇？
答：参保单位中断缴纳职工基本医疗保险费的，自中断缴费的次月起，参保职工不再享受职工医疗保险待遇；自单位补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复职工的基本医疗保险待遇。
如单位3月份正常缴纳职工医保费，4月份未缴纳，单位职工自5月份暂停享受职工医保待遇；单位8月份补缴4-8月职工医保费后，单位职工自9月份恢复职工医保待遇。
21、单位欠缴医保费期间职工医疗费用能否报销？
答：单位中断缴纳职工基本医疗保险费的，补齐中断缴费期间的医保费和滞纳金后，补齐的中断缴费期间只计算基本医疗保险缴费年限，期间职工发生的医疗费用医保不予报销。
22、外地参保人员来东营看病就医需要什么手续？
答：自2022年1月1日起，参保人在山东省内临时异地就医取消就医备案，省内参保人可直接来东营市定点医院联网结算，无需办理备案手续。
省内其他地市参保人长期在东营居住的，可以在参保地办理长期异地居住备案后在东营就医联网结算。外省参保人员来东营异地就医，必须在参保地办理异地就医备案后，才能在东营定点医院联网结算。
23、办理职工门诊慢特病后，享受什么报销政策？
答：职工参保人员在办理相关病种的门诊慢特病资格确认后，可享受办理病种门诊购药及复查医疗费报销待遇。
职工门诊慢特病一个自然年度内起付线为600元，分为特殊病种和普通病种，特殊病种无支付限额，报销比例按定点医疗机构级别进行报销。普通病种实行限额管理，因病种不同所限额度也不同，如：高血压限额4000元，报销时我们支付限额以下的符合规定的门诊慢性病医疗费用，纳入统筹基金支付范围，按定点医疗机构级别进行报销。病种年度内起付线均为600元，达到起付线后按相应的报销政策进行报销。（一级统筹内报销比例95%、二级统筹内报销比例90%、三级统筹内报销比例85%）。参保人发生的所办病种的合规门诊医疗费用，在起付线以上20万元以下的部分享受门诊慢特病报销基本统筹待遇。超过20万以上的费用，由职工大额医疗补助报销，最高支付限额为30万元，统筹内合规费用报销比例为95%。美容养生知识
24、身患多种慢性病，可否申请多个门诊慢特病病种？
答：为减轻身患多种慢性病的参保人就医负担，职工医保参保人员可申请多个门诊慢特病病种，所办理病种同时享受门诊慢特病报销待遇。
25、住院发票原件丢失能否申请报销？
答：现在已基本实现全国范围内的联网结算，住院时可直接联网报销。同时医院住院发票已向电子发票过渡，使用纸质住院专用票据的机构已不多。如果您未联网结算且住院专用票据原件遗失，可通过提供东营市基本医疗、工伤、生育保险医疗收费票据原件丢失损毁报销申请表（要经过医院、东营区医保局医疗稽查室审核盖章）、住院专用票据复印件并留存个人承诺书的方式申请医保经办机构手工报销。
26、职工参保人发生的意外伤害能否报销？
答：按照《社会保险法》第三十条，参保人发生意外伤害，医疗费用符合医保报销规定的，按照相应的规定进行报销。
27、参保人在发的住院费用能否报销？
答：按照《社会保险法》第三十条，参保人在中国大陆以外的地区发生的就医行为，包括在台湾、香港、澳门地区的就医行为和其他国家、地区的就医行为发生的医疗费用，医保基金不予支付。
28、机关事业单位在编女职工生育如何报销？
答：机关事业单位在编女职工发生的生育医疗费用，按照职工医疗保险住院报销政策在定点医院联网结算。机关事业单位在编女职工产假期间所在单位为其正常发放工资，因此不能再同时享受生育津贴
待遇。
29、企业女职工缴费不足12个月，能否享受生育津贴？
答：参加生育保险的企业女职工，发生生育时连续缴费未满12个月的，可继续参保缴费，在连续缴费满16个月后，向医保经办机构申请补领生育津贴，补支期间需要继续缴费。
30、职工生育保险对一孩、二孩、三孩生育津贴标准是否一样？
答：企业职工生育保险对生育一孩、二孩、三孩的生育津贴支付标准是一致的。女职工生育津贴按照单位上年度职工月平均工资及产假顺产98天、剖宫产113天计发。
31、企业参保女职工流产能否报销？
答：缴纳企业职工生育保险的单位女职工，如发生流产，门诊手术的根据职工普通门诊政策享受普通门诊待遇；住院手术的按照职工医疗保险住院报销政策联网结算。同时，女职工流产可申请生育津贴，职工生育保险按照流产月份支付一定天数的生育津贴。
32、生孩子过程中出现难产并发症，如何报销？
答：职工医疗保险与企业职工生育保险已合并实施，女职工生育住院费用按照职工医疗保险政策报销，在生孩子过程中出现难产或并发症的，按照职工医疗保险住院报销政策执行。
二、医保基金监管
33、小李把自己的社保卡借给弟弟使用，弟弟拿着社保卡去医院看病，这样可以吗？
答，不可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定：参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。
同时，《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定：个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。
小李出借个人社保卡由弟弟冒名使用的行为，已经违反条例规定，小李和弟弟均会受到医保部门的相关处罚。
34、门诊慢特病患者，吃不了的药转售出去，这样可以吗？
答：不可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条规定：参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
同时，《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，个人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
35、小张与他人打架受伤，私了后，谎称自己摔伤，要求医保先行支付，这样可以吗？
答：不可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，参保人通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出行为的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的。
36、发现医院有欺保行为，应该怎么办？
答：参保人如发现医疗机构有欺保行为，可直接向市、县医疗保障部门进行举报，举报人可实名举报也可匿名举报。
37、什么是家庭共济，如何办理家庭共济？
答：医保个人账户家庭共济指近亲属（配偶、子女、本人的父母、配偶的父母）之间可以共用医保个人账户资金，但并不是社保卡或医保电子凭证直接给别人使用。通俗一点讲，在绑定家庭关系的基础上，就诊人（即被共济人）医保个人账户余额不足时，使用近亲属（即共济人）医保个人账户的余额。
第一步：激活医保电子凭证。共济人与被共济人均需要激活医保电子凭证。第二步：家庭关系绑定。通过国家医保服务平台Ap或者搜索“东营医保”小程序进行绑定。第三步：扫码付费。患者出示医保电子凭证，此时系统会自动检测是否存在有效的家庭共济关系，然后扣除家庭共济户主的个人账户金额。谁挂号就诊，就出示谁的医保电子凭证，必须是患者本人的。

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