公共场所卫生许可证申请书
李白出装填  写  说  明
一、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外）,用钢笔、毛笔填写，字迹清楚，不得涂改,空格处以“无”字填写。
二、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章。
三、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份申报单位存档备查；
四、申请人名称（字号）：按工商行政管理预先核准通知或营业执照填写。
五、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。
六、地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。
七、应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理
员、生产经营人员等的人数。
八、申请许可项目：按《安徽省公共场所卫生行政许可监督范围》填写。概念及涵盖范围：
１.饭馆：指营业面积在100m2以上且安装有空调设施的餐饮服务单位（含集体食堂）的就餐场所。
２.公共浴室：指一切从事经营服务的沐浴场所，包括浴场（含会馆、会所、俱乐部所设的浴场）、桑拿中心（含宾馆、饭店、酒店、对外开放的桑拿部和水吧SPA）、浴室（含浴池、洗浴中心）、温泉浴、足浴等，不含婴儿洗浴。
３.理发店：指根据宾客的头型、脸型、发质和要求，运用手法技艺、器械设备并借助洗发、护发、染发、烫发等产品，为其提供发型设计、修剪造型、发质养护和烫染等服务的场所，包括等候、洗发、理发、烫染等区域和专间。不包括无固定服务场所的流动摊点。
４.美容店：指根据宾客的脸型、皮肤特点和要求，运用手法技术、器械设备并借助化妆、美容护肤等产品，为其提供非创伤性和非侵入性的皮肤清洁、护理、保养、修饰等服务的
场所，包括等候、洗净、美容等区域和专间，不包括开展医疗美容项目的场所
５.游艺厅（室）：指以操作游戏、游艺设备进行娱乐的各类游艺娱乐场所，包括网吧、营业面积在100m2以上的室。
６.舞厅：指以营利为目的，并向公众开放、消费者自娱自乐的歌舞场所，包括歌舞厅、卡拉OK场所等各类歌舞娱乐场所。
７.体育场（馆）：指观众座位在1000个以上或营业面积在500 m2以上的各类体育运动场馆，100 m2以上的健身场所，不含露天体育场。
８.游泳场（馆）：指能够满足人们进行游泳健身、训练、比赛、娱乐等项活动的室内外水面（域）及其设施设备，包括人工游泳场（馆）、天然游泳场和水上游乐设施等各类游泳场所。
９.商场（店）、书店：指营业面积在300m2以上的各类百货大楼、超市、综合性或专业性商场（商店），书城、书吧、书店等，不含医药商场（店）、农贸市场。
１０.候车（机、船）室：指二等以上的侯船室，机场候机室和二等以上的长途汽车站候车室。
九、要求保密的材料：指申请者对申报的材料中要求给予保密的某些材料。
十、卫生设施：根据申请的许可项目下载相应的表格，填写相关内容。
十一、主管部门意见：应由企业归口的各级人民政府生产经营管理部门签署意见；联营企业可由本地一方的主管部门签署意见；中外合资（合作）企业由中方主管部门签署；私营企业、个体工商户由当地行政村或街道办事处签署意见。
 
    中华人民共和国卫生监督文书
NO. y_04
卫生许可证申请书
申 请 单 位                       
申 请 日 期                       
中华人民共和国卫生部制
申请单位名称
（字号）
经济性质
详细地址
法定代表人□负责人□物流管理就业方向业主□
电 话
联系人
电 话
职工总数（含临时）
应体检、培训人数
固定资产（万元）
生产经营场所使用面积
竣工验收认可书证号
原卫生许可证证号
申请许可项目（在申请许可项目前的□内画“√”）：
(一)□宾馆、□旅店、□招待所、□饭馆、□咖啡馆、□酒吧、□茶座；
(二)□公共浴室（□浴场、□桑拿、□水吧SPA、□浴室、□温泉浴、□足浴）、□理发店、□美容店；
(三)□影剧院、□录像厅（室）、□游艺厅（室）（□小公主生日快乐网吧、□室）、
□舞厅（□歌舞厅、□卡拉OK场所）、□音乐厅；
(四)□体育场（馆）、□游泳场（馆）；
(五)□展览馆、□博物馆、□美术馆、□图书馆；
(六)□商场（店）、□书店；
(七)□候车（机、船）室、□公共交通工具。
申报材料：                                                           
土豪有办法
编号
材料名称（在提供材料前的□内画“√”）
页数
1
□名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）
2
□法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）
3
□经营场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证和（或）租赁协议等）
4
□公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图
5
□公共场所卫生管理组织和制度
6
□从业人员花名册及从业人员健康证明复印件
7
□公共场所卫生检测或者评价报告
8
□集中空调通风系统卫生检测或者评价报告
9
□新建、改建、扩建的公共场所预防性卫生审查资料
10
□委托书及受委托人身份证明复印件（委托他人办理时需提供）
11
□其他：
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要求保密的材料：
是□，编号是：
否□
卫生设施（名称及数量）（在提供材料前的□内画“√”）：
□附件1：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【住宿业】
□附件2：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【沐浴业】
□附件3：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【游泳场所】
□附件4：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【美容美发场所】
□附件5：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【商场(店)、书店】
□附件6：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【展览馆(纪念馆)、博物馆、美术馆、图书馆】
□附件7：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【体育馆】
□附件8：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【影剧院（俱乐部）、音乐厅、录像厅（室）、游艺厅（含网吧、室）、舞厅（包括卡拉OK歌厅）、酒吧、茶座、咖啡厅及多功能文化娱场所】
□附件9为什么wifi连接上却不能上网：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【饭馆】
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
法定代表人（负责人、业主）签字：                  申请单位（人）盖章
年  月  日                            年  月  日
主管部门意见：
          （公章）
年  月  日
收到申请日期
          年  月  日
收件人
初审意见：
经书面审查和现场审查，符合发证条件；拟核准以下许可项目：
　                               
承办人：                审核人：
年  月  日          年  月  日 
发证机关核准许可项目：
发证机关章
    　年  月  日
发证日期：        年  月  日
卫生许可证编号：皖卫公证字（  ）340111-    号
有效期限：
          　年  月  日至      年  月  日

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