未成年人就医授权书
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未成年人就医授权书
患者姓名性别年龄科室床号住院号
本人是（未满18岁患者）的监护人。由于
，不能陪同该未成年患者前来医院进行常规诊疗与保健服务，特此授权
医疗机构医务人员为该未成年患者提供必要的常规诊疗行为与保健服务。
此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期年月日（如不特别注明则有效期为壹年）。
本人明白，如果本人不能前来，应当由其他成年人陪同该未成年患者前来接受医疗与保健服务。但本人特此授权要求即使没有成年人陪同，医疗机构也要为该未成年患者提供，本人自行承担没有成年人陪同所引起的后果。本人明白，此同意书只授权对该未成年患者进行常规诊断和操作，以及常规诊疗行为与保健服务，包括免疫注射等。
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未成年患者名字：
附户口簿中本人附页的复印件
未成年患者/法定监护人签字：
身份证号码：
家庭住址：
：
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工作单位地址：
做教师节贺卡电话号码：
住宅电话号码：手机：
紧急情况下请联系：手机：
水利设施日期：年月日

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