拒绝或放弃告知书
拒绝或放弃告知书
成武县人民医院
生物医学工程专业
急诊病人拒绝或放弃医学检查/告知书 患者姓名 性别 年龄 就诊号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查或，并建议患者接受适当的医疗措施。
鬾但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
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1、拒绝或放弃医学检查或，有可能导致病人延迟诊断、漏诊、诊断不清或错误等，从而导致病人延迟、错误或方案不完善，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳时机，也有可能促进或者导致患者死亡;
2、拒绝或放弃医学检查或有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
台风蓝预警信号患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
形容烟花绽放的句子我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查/服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查/的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学检查/。
我自愿承担拒绝或放弃医学检查/所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查/产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名 (手印) 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 (手印)与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述:
我已经将患者继续接受医学检查/的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查/的风险
及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃检查/的相关问题。
耐阴植物医护人员签名 签名日期 年 月 日

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