高值医用耗材使用知情同意书
吊顶十大品牌高值医用耗材使用知情同意书
高值医用耗材使用知情同意书
姓名性别年龄科别床号住院病历
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的病情，在诊治（手术）中可能需要使用以下高值医用耗材，本医师已向患者说明了使用该类高值医用耗材的必要性、风险性和可能发生的并发症等情况，下列高值医用耗材不属于或者部分不属于公费医疗医用耗材不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种材料的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用下列高值耗材，并在下面对应的签字栏目内签名。高值医用耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。
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