人寿保险案例汇编2012
人寿保险案例汇编
一、人身保险条款的特殊条款
最大诚信原则和不可抗辩条款
1、1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经同志吴某推荐，与之一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报住院和身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。对于此案该如何处理? 假如此事发生在美国，情况又该如何？假如被保险人是让别人代其体检又该如何处理？
宽限期条款和复效条款
2、王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日，合同中
附加有给付意外伤害保险金的条款。1998年3月1日王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2牙膏涂在手腕上会怎么样日中止。1999年5月1日，王某来补交了其所拖欠的保险费及利息，经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年6月1日，王某来索赔，称其在1999年3月曾发生车祸，经后仍然右脚残疾，请问这种情况下保险公司该不该给付残疾保险金？假如事故发生在1998年4月1日，保险公司又该如何处理？
年龄误告条款
3、被保险人25岁时投保终身死亡保险,保额20000元,每年应缴保费55元,但由于投保时年龄误报为28岁,故每年实收保费为60元,10年后保险人发现,有哪几种处理方法?各应如何处理？
4、被保险人补血的水果之王51随时投保终身死亡保险,保额50000元,,但由于投保时年龄误报为48岁,故每年实收保费为400元。但是该保单允许投保的极限年龄为50岁，1年后保险人发现,应如何处理？假如是5年后发现又该如何处理？
受益人条款
5、刘辉于1997年12月5日为其岳父李富国投保10年期简易人身险15份，受益人是李某6岁的外孙刘华（刘辉之子），保险费由刘辉每月从工资中扣除。1998年9月21日，刘辉与被保险人的女儿李芳离婚，刘华由李芳抚养。离婚后，刘辉仍然按期交纳这笔保险费。 1999年2月，李富国病故，刘辉向保险公司申领保险金。与此同时，李芳也提出了申请，并摆出了下列理由：被保险人是她父亲，指定受益人又是她的儿子，并由她抚养，刘辉自与她离婚后，与她们家没有任何的联系，这笔保险金应由她作为监护人领取。保险公司认为此合同由于投保人后来对被保险人已无可保利益，合同无效。
6、李某和张某为夫妻关系，１９９７年１月二人离婚。女儿张丽由其母抚养，与外祖母共同生活，其间外祖母为其投保学生意外伤害保险，保额为２００００元，指定其母李某为受益人。后李某和张丽一天晚上因煤气中毒双双死亡，其父亲张某和外祖母因这笔死亡保险金而发生纠纷，请问这笔保险金该如何处理？
7、1999年2月长春市某厂职工郑某因其子考试不及格而对儿子进行殴打。殴打中，其子头部正中一棒当即昏迷不醒，经抢救无效死亡。法医鉴定为外力致颅伤而死。不久，郑某被刑事拘留。郑子，14岁，生前由所在学校投保了学生健康平安保险，保单上载明受益人为
死者的父亲郑某。案发后，郑之妻向保险公司申请给付保险金。请分析此种情况下保险金如何给付及如何分配？
8、１９９７年，刘先生为自己投保了２０万元人身保险，并指定其刚出生的儿子小虎为受益人。前不久，刘先生因意外身故，保险公司经过调查核实后决定全额赔付２０万元保险金。消息传出，刘先生的债权人上门讨债，欲将这笔保险金用以偿还刘先生生前的债务。刘先生的妻子丁女士咨询，这笔保险金是否应像刘先生的遗产那样，必须先用来还债？
自杀条款
9、1997年4月28日，严某为其9岁的女儿向某保险公司投保了5份少儿保险，身故受益人为严某。1998年3月22日晚，严某的妻子刘某携带其女儿从11层办公楼跳楼死亡。经公安部门现场勘察和调查询问，认定刘某及其女儿的死亡性质为自杀。事故发生后，受益人严某向保险公司申请赔付意外身故保险金。本案的被保险人在保险合同成立之日起两年内自杀，但其年仅9岁，属于无民事行为能力，其自杀是否适用责任免除条款？
二、各险种案例
人寿保险案例
10、王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同生效时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月10日，王某自杀身亡。其受益人向保险公司提出给付保险金的请求，而保险公司则认为复效日应为保险合同的起算日，于是便以合同效力不足两年为由予以拒赔。
11、罗某于1998年9月在某保险公司投保了6份终身寿险。2000年9月，罗某因家庭收入锐减，要求退保。保险公司按照《保险法》和合同条款的规定，认为投保两年以上的退保，应退还保单现金价值，于是根据该险种现金价值表确定退保金应为2723元。但是罗某声称自己的保单中无现金价值，签订合同时保险公司及代理人也未解释条款中现金价值的意义，自己对保单现金价值的理解为已交全部保费，因此主张保险公司应退还已交的全部保费7300元，双方由此发生纠纷。罗某不服，在2001年3月将该保险公司告上法庭。
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意外伤害保险案例
12、1997年8月1日，A投保了人寿保险及附加意外伤害保险，同年8月30日，在工作时将右手不慎卷入分切机内，致使右手中指、无名指及小指三指残疾，医院和公安机关的鉴定结论为右手小指末节缺失，第二关节僵硬；无名指第二，三关节僵硬畸形；中指第二关节僵硬，以上三指掌关节活动尚可。国庆节停售吗A根据意外伤害保险条款所附的《保险公司残疾程度与给付比例表》和《保险公司人身意外伤害残疾给付标准》第二十项的约定，即“一手中指、无名指、小指残缺者，给付保险金额的18%”，要求保险公司给付意外伤害保险金3万6千元。保险公司认为从A的伤残程度来看，其右手小指部分缺失，中指和无名指部分丧失功能，不符合上述比例表和给付标准第二十项“残缺”的规定，只能适用第二十一项约定“一手中指、无名指、小指之指骨部分残缺的给付保险金额的2%”，既给付意外伤害保险金4000元。A对保险公司的赔付决定不服，起诉至法院。
13、被保险人A，1988年单位为其投保了一年期的“团体人身意外伤害保险”，保险金额5000元。1988年12月3日，A下楼时不慎摔倒，致使右上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内及肾，送医院二个月无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人A有结核病史，且动过手术，体内存有结核杆菌。受益人认为，被保险人是因意外摔伤，伤口感染后，才导致病源扩散，直至死亡，其死亡后果与摔伤有因果关系，
是意外死亡，保险人应承担责任。而保险人认为被保险人的死亡是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死的，是病死，疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任；双方各执己见，产生争议，诉诸法院。
14、A是某县农民，于1998年4月23日向某保险公司办理人身意外伤害保险。同年10月16日，A伙同B（已被执行死刑）等人偷鸡，销赃后未分赃给B。10月19日，伙同上次合伙作案的另外两人再次偷鸡回来，刚好被B碰上，B在向他们索要赃款时，将A伤害致死。事发后，A父亲多次要求保险公司理赔，保险公司则以保险条款中规定“被保险人系违法犯罪行为致死免责”为由拒绝赔偿，双方引发争议，A父遂向法院起诉。（附《保险法》规定：被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。）天津西开教堂
健康保险
保险人能否单方解除附加险
15、1996年7月10日，A（男，29岁）以本人为被保险人向保险公司投保递增养老年金险20000元，附加住院医疗保险5000元。1997年1月10日~28日，A因脑溢血入院，花费
9794元，保险公司赔付医疗费用5000元。同年10月10日~14日，又以同一病因住院，住院费用计15985元，保险公司又足额赔付5000元，同时决定终止附加住院医疗保险。然而，对于中止附约的决定极为不满，认为既然附加险的保费与主险的保险费一并交付，那么主险的保险责任未终止，附加险就自然有效，保险公司无权单方面解约，要求保险公司继续承保附加住院医疗险。+
16、高某为自己向某保险公司投保了重大疾病保险，该保险公司经过审核予以承保，高某交纳了保险费，保险公司签发了保险单，保险合同成立有效。半年之后，高某感到不适，经各大医院诊断，一致认为其患有急性心肌梗塞。高某随即向寿险公司提出理赔，要求保险公司按合同给付保险金。保险公司却拒绝给付，其理由是高某虽患有心肌梗，但其病症确实有一项不符合保险条款规定的指标，不符合保险条款中关于“心肌梗塞应同时具备的三项医学指标”的要求，保险公司应当免除赔付的责任。高某则认为，该份保险单在“字面上”没有对该项免责条款作出说明，自己不知道三项指标的医学含义，因此该项条款应属无效条款。高某无奈之下将保险公司告上法庭。
团体保险
17、余额宝 基金某单位于1996年4月为期全体职工投保了3年期定期人身保险，受益人指定为职工本人。后因种种原因，单位又在1998年1月前往保险公司办理了集体退保手续。1998年6月，该单位一名职工家属向保险公司提出身故保险金的给付申请。原来该职工已于1997年10月因患白血病不治身亡。这时要不要赔偿？
人寿保险中被保险人或其受益人有权请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而灭失。本案中未超过5年，但是保险合同时经济合同中的一种，申请理赔的前提是保险合同的有效。由于已经退保，保险合同已经不存在，保险公司无法立案和理赔。
18、奚某的妻子是被告某制衣有限公司的副总经理。1993年11月，该公司以张某为被保险人投保了“团体人身意外伤害保险”，保险金额为人民币10万元。1994年4月，张某乘公共汽车出差，途中因车祸身亡。 在投保时由于疏忽没有填写受益人，制衣公司认为自己是保险合同中的投保人，理应得到保险赔偿。奚某认为个人人身意外伤害保险的受益人，只能是被保险人的近亲属，而不应该是单位法人或其他无关的人。双方争执不下，起诉至法院，诉请获得保险合同中约定的10万元保险金。
19、某工厂向保险公司集体投保团体人身意外伤害保险（附加住院医疗保险），金额为每人５０００元。该厂干部赵明在马路上骑车时被一卡车撞倒，造成锁骨骨折，交通监理机关认为卡车应负全责。其后赵明在住院中发生急性心肌梗塞而身亡，其受益人前往索赔时，保险公司却认为赵明死亡的近因为疾病，不属保险责任，故不给付死亡保险金，只给付了骨折的残疾保险金１０％的保险金。保险公司的处理正确吗？住院医疗费应如何处理？

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