意健险理赔实务指引(2017版)
XXXX财产保险股份有限公司意健险理赔实务指引
客户服务部
2017年12月
目录
一、申请书填写注意事项
二、初审和立案
三、事故调查
四、确定保险责任
五、赔款理算
六、核赔
七、赔付处理
八、结案管理
九、有道德危险的疑难赔案处理
十、有关单证格式附表
本实务是在《非车险理赔通用流程及实务指引》的基础上，对意健险理赔各环节操作实务的进一步补充。适用于意外险、健康险各险种。大乐透中奖规则及奖金
一、申请书填写注意事项
要求报案人填写《意外险理赔申请书》注意事项：
（一）同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案、分险处理”的原则，要求申请人分险填制；
（二）被保险人的伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人；
伏魔英雄传国庆版攻略（三）被保险人死亡案件应由被保险人生前指定的受益人或继承人提出申请。特殊情况下也可以由受益人、继承人委托第三者代为申请。如属于委托他人领取，受托人还需提供身份证明和委托证明；
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穿搭（四）申请人应在《意外险理赔申请书》（简易门诊案件可提供《门急诊医疗索赔申请书》）上注明联系地址、电话及与被保险人关系，并签名盖章。
二、初审和立案
（一）审核出险时保险合同是否有效
初审人员根据保险合同、交费凭证、抄单及相关证明材料判定申请理赔的保险合同在出险时是否有效：
首先，根据保险合同及《意外险理赔申请书》，检查出险日期是否在保险合同载明的保险期间内；其次，检查出险时
保险合同的效力是否终止。对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故。对于出险时效力终止的保险合同，应及时与被保险人联系。
（二）审核出险事故的性质
初审人员根据保险合同及《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判定出险事故是否为保险责任范围内的事故：首先，检查出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内；其次，检查出险事故是否为保险合同责任免除条款约定的情形之一。
（三）审核事故证明材料迎七一演讲稿
北京的名胜古迹图片首先，初审人员根据《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判断出险事故的类型，如死亡给付、伤残给付、意外伤害医疗费用给付等；其次，如果被保险人报案时提供证明资料的话，检查证明材料是否为相应事故类型的各种证明材料；第三，检查证明材料的效力，即是否为我公司认可的医疗单位，公安部门或相关机构所出具证明材料的印章是否有效；第四，如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。
对于需要进行伤残观察的理赔案件，应及时通知索赔申请人，理赔案卷暂存，待伤残观察期满后，继续其他环节处理。
对于证明材料不完整或效力不足的索赔申请，应通知索赔申请人尽快补齐证明材料。
对于证明材料齐全、效力充足的索赔申请，应进一步审核出险事故是否需要理赔调查。
（四）理赔调查确定
初审人员根据索赔申请及事故证明材料，判断该案件是否需要理赔调查，并依判断结果分作下述处理：
对于需要进行理赔调查的案件，应在系统中立案并提交调查。在理赔日志中记录调查人员记录调查人员姓名、代码、移交时间；理赔案卷暂存。
（五）立案要点
1．对在保险有效期内，且属于保险责任的赔案，在理赔流工作系统进行立案登记。在接到被保险人报案的4个工作日内必须在理赔系统立案；
2．一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时，应按不同被保险人、不同险种分别立案，并相互注明；
3．在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的案件，初审人员按照最大可能赔偿的金额进行立案；
4．对不属于保险责任，按拒赔或注销案件处理。
三、事故调查
对于不同类型的案件，调查人员应通过不同的途径及方法进行调查，为保险责任的认定及理算提供可靠依据。
（一）调查类型
对于符合下列条件的案件，原则上应进行理赔查勘或调查：

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