南通某公司“12·9”中毒事故调查报告(摘登)
<t•工矣全先202丨年第11期 案例分析
南通某公司“12 • 9”中毒事故调查报告
(摘登）
2020年12月9日11:40左右，南通某公司 六氟磷酸锂生产车间内在更换过滤器滤芯过程中，滤芯内残留的无水氟化氢泼溅到作业人员身上，导致氟化氢中毒，造成1人死亡。
事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调 查工作。通过现场勘察、调查取证、专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出 了有关贵任单位和责任人员的处理建议，并对事 故防范及整改工作提出了建议措施。
1基本情况
1.1 事故企业基本概况
南通某公司位于江苏省南通经济技术开发区，法定代表人、总经理：朴某，生产总监：金某，安全总监：孙某方，生产经理：刘某，公司类型：有限责任公司（中外合资），成立日 期：201丨年6月30日，营业期限：201丨年6月30日至206丨年6月29日。经营范围：危险化学 品生产（按安全生产许可证
所核的许可范围在有效期限内生产）；研发、加工、生产销售高科技电子用专用化学用品（依法须经批准的项目，经 相关部门批准后方可开展经营活动）。主要生产 产品为六氟磷酸锂（2000t/a)，中间体氟化锂(100t/a)，副产品盐酸（6000t/a)等。
该公司于2020年8月进行安全生产许可证变更（编号（苏）W H安许证字（F00481〕），许 可内容为：氟化锂（100t/a)、二氧化碳（压缩 的或液化的）（186t/a)、五氯化磷（4675t/a)、五氟化磷（2805t/a)、盐酸（6000t/a)。独显
1.2 事故车间生产工艺情况
该公司在本次事故未发生前各生产车间开车情况如下：综合车间（生产氟化锂，为六氟磷 酸锂配套）正常运行；六氟磷酸锂车间1于2019 年7月1日起停产；六氟磷酸车间2正常运行（生 产中间体五氟化磷，主要用于六氟磷酸锂车间2、3使用）；六氟磷酸锂车间3待试生产。
事故发生在六氟磷酸锂车间2，主要建设有 六氟磷酸锂主反应线8套、配套的五氟化磷生产线3套、配套氟化氢精馏生产线2条、配套氯化 氢吸收生产线2条。
六氟磷酸锂生产工艺主要包括：五氟化磷生成、六氟磷酸锂合成、氯化氢吸收、热分解反应和无水氟化氢精馏及尾气处理等6个工序。
无水氟化氢既是五氟化磷生产过程中的原料，也是六氟磷酸锂反应溶剂，六氟磷酸锂车间2内无水氟化氢的在线量约有133t左右。
2 事故发生经过以及应急救援情况
2.1事故发生经过
2020年12月9日7:00左右，六氟磷酸锂车 间2代班组长于某召开晨会，安排操作工张某和 杨某对六氟磷酸锂车间过滤器F2736D和压缩机 K2791A进行检维修前的准备工作。8:00许，于 某安排DCS操作员秦某开具过滤器F2736D的维 修工单，并安排高某把维修工单送到维修部门。机械经理助理张某某拿到“维修工作单”后，在工作单上签名，然后交给维修工冒某和孙某。9:10左右，冒某和孙某到达六氟磷酸锂车间2四楼的过滤器F2736D处，孙某通过对讲机呼叫秦某，要求生产部派人配合对过滤器F2736D滤芯进行更换作业。秦某安排张某配合，张某到四楼后，秦某通过对讲机向冒某、孙某和张某3人告知过滤器仍在使用，暂不能进 行更换作业，并安排他们先到一楼压缩机K2791A处作业。于是，冒某等3人到一楼压缩机K2791A处进行维修作业。9:30左右，秦某发 现反应釜R2736D中的物料已经降完了，就安排 杨某对过滤器F2736D进行吹扫。10:30左右，秦 某通过对讲机呼叫张某去四楼确认吹扫情况。10:40左右，张某回复秦某吹扫差不多了，并回 到一楼继续作业。10:54左右，秦某通过对讲机呼叫张某，让其带冒某和孙某去更换过滤器F2736D滤芯。冒某和张某到达四楼后，检查无
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水氟化氢管道进出口阀门关闭情况和无水氟化 氢排空情况（主要是观察氮气进口阀处是否有无 水氟化氢酸雾）。经张某确认吹扫完成后，2人 开始拆过滤器上部端板法兰上的螺丝，拆除过 程中，孙某（11:15左右）到达四楼，与冒某、 张某一起拆法兰上的螺丝。螺丝拆完后，冒某 和孙某先用扳手撬，用手抬起过滤器滤芯，将滤 芯底部支撑在缸体法兰上，张某用手去扶滤芯，3人准备将滤芯搬至地面时，滤芯顶部往张某方 向倾斜，无水氟化氢从滤芯上口流出，洒到张某 腹部和腿上，张某本能脱手，滤芯直接摔在地 上，孙某和冒某身上也溅到少许无水氟化氢，现 场有毒气体报警仪开始报警。张某、冒某和孙某 3人立即脱掉衣物，跑到电梯口的洗眼器处冲 洗。孙某通过对讲机呼叫DCS 控制室，并打电话 通知张某某。2.2 应急救援情况
事故发生后，公司生产经理刘林、生产助 理张某方、机械经理助理张某某、当班班长于 某和一些员工立即赶赴事故现场进行施救。到 场人员对张某进行了简单的抗氟救治。同时， 公司安排车辆将伤者张某送到南通附院救治， 张某于当日18:52经抢救无效死亡。3
事故伤亡人员和直接经济损失情况事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事 故经济损失统计标准》（GB  6721 —1986)有关规 定统计，事故直接经济损失约140.8万元。4 调查取证情况4.1 现场勘查情况
事故发生后，事故调查组聘请3名专家，对 事故现场进行勘察，情况如下：
本次发生事故的地点在六氟磷酸锂生产车 间2的四楼，拆清的过滤器F 2736D 位于车间六 氟磷酸锂主反应釜R 2736D 和结晶釜R 2741D 之 间，主要用于过滤去除固体杂质。
该车间内共有8套六氟磷酸锂生产装置，与 过滤器F 2736D 材质、介质类似的过滤器共有16 台，主要包括 F 1735A ~D 、F 1736A 〜D 、
F 2735A 〜D 、F 2736A 〜D 。过滤器F 2736D 由无锡
市华立石化工程有限公司制造，设计压力为 0.5MPa ，介质为：无水氟化氢\氟化锂\六氟磷酸 锂；其配套的7根滤芯由江苏优耐特过滤装备有
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限公司生产。单支滤芯的外径为70mm 、内径为 44mm 、长 510mm 。
4.2滤芯更换操作规程的制定情况
2020年
关于爱的好段11月
26日，该公司发布
《F 2735/F 2736滤芯更换操作规程》（QES /C -OP 3- 028 1.0版）（于某起草，刘某审核，金某批准）。 该操作规程作为安全生产操作规程，公司安全 部门未组织或参与拟订。
4.3滤芯更换操作规程的培训教育情况
该公司发布《F 2735/F 2736滤芯更换操作规 程》（QES /C -OP 3-028 1.0版)后，未针对此操作规 程开展培训教育。
4.4 过滤器F 2736D 压料吹扫情况
本次过滤器F 2736D 压料吹扫时间明显少于 该公司操作规程规定的时间。该公司操作规程
《F 2735/F 2736滤芯更换操作规程》（QES /C -OP 3- 028 1.0版)规定过滤器F 2736更换滤芯时，过滤器
F 2736进口接低压氮气向结晶釜R 2741压料时间
为0.5h ；然后向滤液接收罐V 2745吹扫置换时间 为2〜4h 。本次过滤器F 2736D 滤芯更换时，实际 向结晶釜压料时间为18min ；向滤液接收罐
V 2745吹扫置换时间为45min ，没有执行操作规
程的置换清理的管理规定。4.5维修作业票证的执行情况
(1) 12月9日F 2736D 过滤器更换滤芯的 《维修工作单》存在以下问题：生产部门开出的维修工作单是班组长提前签发的空白维修工作 单；班组长于某的签字非本人所签，由秦某代 签。
(2)
班组长于某在滤芯更换作业开始前，
未对检维修作业现场进行确认和检查；未在检 修前进行安全交接确认；未落实防护措施；未 到现场检查督查作业。
4.6 无水氟化氢的毒性认识情况
经检查员工的安全培训资料和考核内容， 培训的内容均未涉及到无水氟化氢灼伤可能致 命等关键安全风险知识点；与员工交流询问， 也反映出员工不了解也未掌握无水氟化氢通过 皮肤存在中毒致死的风险。在该公司操作规程 《F 2735/F 2736滤芯更换操作规程》 (QES /C -OP 3-028 1.0版)安全与健康章节中只有 无水氟化氢具有强腐蚀性、强刺激性，可致人 体灼伤，缺少无水氟化氢灼伤可能致命的安全
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信息。因此，该公司对无水氟化氢灼伤可以致命的毒性认识不足。
4.7有毒气体泄漏报警管理情况
《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》规定气体检测报警管理中“可燃、有毒气体 检测报警信号应发送至有操作人员常驻的控制室、现场操作室进行报警，并有报警与处警记录，对报警原因进行分析。”经调阅检查该公司 的GDS系统内的泄漏报警记录，从2020年3月9 日至12月9日，总共发出有毒气体报警记录9599 次（包括重复报警和扩散后形成多点报警），其 中12月2日到事故发生的12
月9日，事故车间 该楼层共发生有毒气体报警记录151条，但是车 间操作交班记录本上未见任何异常报警记录和处理情况，车间异常报警管理缺失。其中2020年 12月6日至12月9日，该车间四楼共进行3次滤 芯更换作业（4台滤芯），每次更换滤芯均引发多 次有毒气体泄漏报警。见表I。
表1
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日期泄漏报警
次数（次）
报警原因备注
12/229K1772过电流跳停尾气外溢
12/346K1772风机排液口改造
12/618F2736A/B更换滤芯12/813F2736C更换滤芯
12/923F2736D更换滤芯“12-9”事故发生
4.8 专家分析报告（节选）
本次事故发生的主要原因是该公司过滤器型式和压空吹扫方案存在缺陷，加之滤芯更换作业前吹扫时间过短导致大量无水氟化氢滞留在过滤器滤芯内；操作人员在拆除过程中，采 取的作业方式不安全，且未穿戴有效的防护用品，导致无水氟化氢溅到操作人员身上，造成 事故发生。
5 事故原因和性质
5.1 事故直接原因
未穿戴有效防护用品的操作人员更换过滤器滤芯时，过滤器滤芯内残留的无水氟化氢流出、溅到操作人员身上，造成事故发生。
5.2 事故间接原因
(1)公司安全生产规章制度不健全。未按 规定制定操作规程尤其是过滤器滤芯更换操作
规程存在缺陷，未严格执行检维修制度。
(2)公司安全风险识别不到位。对无水氟 化氢可能导致人员急性中毒死亡的风险认识不
足，生产工艺和设备存在缺陷，滤芯更换作业
方式不安全。
(3)公司安全检查和隐患排查不到位。对 作业票证等现场管理不到位，未按规定时间对
过滤器滤芯进行吹扫，对有毒气体长期报警管
理不到位，对员工的安全培训教育不到位，导
致员工安全意识淡薄。
5.3 事故性质
经调查认定，该公司“12*9”中毒事故是
一起生产安全责任事故。
6 事故责任认定及处理建议
6.1 对事故相关人员的处理建议将夜最终实力排名
张某，操作工。安全意识不强，在未采取
安全防护措施的情况下违规开展滤芯更换作
业，对事故的发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其在该起事故中已经死
亡，建议免于追宄其责任。
于某，班组长。
违反检维修制度，默认秦某违规代签维修
工单，未到检维修作业现场进行安全交接、确
认和检查；未严格执行过滤器滤芯操作规程，
未督促作业人员落实防护措施，对事故的发生
负有主要责任。
处理建议：因涉嫌刑事犯罪，建议由司法
机关追究其刑事责任。
刘某，生产经理。安全生产法定职责履行不
到位，安全检查不到位，对有毒气体长期报警的
隐患未及时整改；对滤芯更换操作规程的制定审
核把关不严，未按规定组织开展滤芯更换操作规
程培训，对事故的发生负有主要责任。
处理建议：因涉嫌刑事犯罪，建议由司法
机关追究其刑事责任。
金某，生产总监。未开展有效的安全风险辨
识；对人员安全培训教育不到位；安全检查和隐
749局患排查不到位，对事故的发生负有责任。
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__________________案例分析
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处理建议：由该公司根据公司的相关管理 规定，解除其劳动合同。
孙某方，安全总监。安全生产法定职责履 行不到位，未按法律规定组织或参与拟订公司 安全生产操作规程；对人员安全培训教育不到 位；安全检查和隐患排查不到位，对企业长期 存在的安全隐患未发现和督促整改，对事故的 发生负有责任。
处理建议：由市应急管理局依据安全生产相 关法律法规的规定，给予其的行政处罚。其 不具备担任危化企业安全总监任职资格。
朴某，法定代表人、总经理。安全生产法 定职责履行不到位，未健全公司的安全生产责 任制，未按法律规定组织制定公司安全生产操 作规程；安全生产风险辨识管控不到位，生产 工艺和设备存在缺陷；安全检查和隐患排查治 理不到位，对事故的发生负有领导责任。
处理建议：由市应急管理局依据安全生产 相关法律法规的规定，给予其的行政处 罚。其不适合担任危化企业总经理职务。
张某某，机械经理助理。违反检维修制 度，对长期存在的违规代签维修工单行为未予 制止；对不安全的滤芯更换作业方式未予纠 正，对事故的发生负有责任。
处理建议：由该公司根据公司的相关管理 规定对其进行处理。
秦某，D C S 操作工。安全、法律意识淡 薄，违规给于某代签维修工单，对事故的发生 负有责任。
处理建议：由该公司根据公司的相关管理 规定对其进行处理。
张某方，生产助理。安全生产法定职责履 行不到位，未按规定做好滤芯更换操作规程培 训；未能及时发现和消除事故隐患，对事故的 发生负有责任。
处理建议：由该公司根据公司的相关管理 规定对其进行处理。
6.2 对事故责任单位的处理建议
该公司安全生产规章制度不健全，未按规 定制定操作规程尤其是过滤器滤芯更换操作规 程存在缺陷，未严格执行检维修制度；安全风 险识别不到位，对无水氟化氢可能导致人员急 性中毒死亡的安全风险认识不足，生产工艺和
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设备存在缺陷，滤芯更换作业方式不安全；安 全检查和隐患排查不到位，对作业票证等现场 管理不到位，未按规定时间对过滤器滤芯进行 吹扫，对有毒气体长期报警管理不到位，对员 工的安全培训教育不到位，导致员工安全意识 淡薄，对事故发生负有重要责任。
处理建议：由市应急管理局依据安全生产 相关法律法规的规定，给予其的行政处 罚。
6.3 其他处理建议
由南通市经济技术开发区管委会约谈开发 区应急管理局主要负责人和分管负责人，并责 成开发区应急管理局对危化处全体人员进行提 醒谈话。
7事故防范措施建议
7.1 吸取事故教训，切实落实企业安全生产主 体责任
该公司要深刻吸取事故教训，举一反 三，严格执行国家有关安全生产法律法规和 标准规范要求；全面梳理现有的管理规章制 度，重新制定过滤器滤芯更换操作规程并采 取安全的滤芯更换作业方式；加强有毒气体 报警管理，如实记录报警与处警数据，采取 有效措施解决危险化学品泄漏的状况；加
强 安全生产培训教育，提高全体员工对氟化氢 等危险化学品毒性的认识；加大投入，提高 本质安全，解决生产工艺和设备存在的“先 天”缺陷；强化风险辨识，采取针对性措 施，加强作业现场管理，做好撤离、疏散、 救护等应急准备工作。
7.2 落实属地监管职责，切实完善安全生产监 管体系
开发区应急管理局在履行危险化学品安全 生产综合管理的基础上，要加强对辖区内化工 企业的管理，督促企业落实安全生产主体责 任，不断完善安全管理制度，深入开展风险辨 识管控工作，加强检维修作业安全管理，杜绝 类似事故的发生。南通市经济技术开发区管委 会要深刻吸取辖区发生的生产安全事故教训， 严格落实安全生产“三管三必须”要求，织密 织牢安全生产监管网络，堵塞安全生产管理漏 洞，确保安全生产形势平稳。口
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