医保医师申请表空白
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广州市社会保险医疗服务责任医师申请登记表
所在执业注册地点的
定点医疗机构名称
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姓名
性别
年龄
身份证号
执业医师资格证编号
科室
主题背景
专业
眼
职称
门特责任医师种类（非
特殊技术资质（非必填，如
必填，如尿毒症透析、
内镜、心脏介入等）
慢性丙肝门诊等）
特殊项目（非必填，如
是否申报为本市社会保险医
肺癌靶向、乳癌靶
疗专家库成员
婷婷玉女
向等）
犬字开头的成语
医师个人申请：

编号：
粘贴照片处

本人申请成为社会保险定点医疗机构医保医师，并认真遵守执行《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》、《广州市社会保险医疗服务责任医师管理补充协议》及《关于实施广州市社会保险医疗服务责任医师管理有关事项的指引》的有关规定，并承诺自愿履行上述规定的义务及责任。
申请医师签名：
年    月    日
社会保险定点医疗机构医保办意见：
盖章：
年    月    补水的眼霜日
说明：
一、此表由定点医疗机构的医保办负责填写，申请医保医师在个人申请上签字确认。
二、此表为定点医疗机构的医师申请成为广州市社会保险医疗服务责任医师的专用表格。
三、此表由社会保险定点医疗机构的医师向执业地点所在单位医保办领取，    医保办审核盖章后登记备存。
四、科室可按医疗机构实际设置的科室名称填写。
五、专业按中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定的《医疗机构诊疗科目名录》的专业填写。
六、职称按卫生行政部门考核或评审的职称填写。
七、符合以下    4 项条件可申报为本市社会保险医疗专家库成员：    1. 任职于本市二、三级社会保险定点医
疗机构，并属编制内（在职）的医（药）专家；    2. 具有良好的社会公德和职业道德品德，有强烈的责任
心和事业心；  3.    熟悉本市社会保险、劳动能力鉴定各项政策和规定；    4.    具有医疗卫生高级专业技术职
务任职资格，取得正高级专业技术职称或取得副高级专业技术职称时间满    4 年以上。

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