医疗技术授权表
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医疗技术授权与再授权表
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姓名
性别
年龄
最高学历
专业技术职务
工作年限
申请时间
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专业
资格证号
执业证号
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（√）
低年资住院医师 □      高年资住院医师 □
低年资主治医师 □      高年资主治医师 □
低年资副主任医师 □    高年资副主任医师 □
主任医师 □
申请医疗技术级别
（请选择√）
医疗技术级别：
一级 □      二级 □      三级 □    四级 □
申请事由（含执业年限、执业经历、受聘现技术职称时间等）
  申请人签名：              年  月  日
科室讨论意见：
                              科主任签字/盖章：
                                年  月  日
医务部意见：
                            医务部主任签字/盖章：
                                年  月  日
分管院长意见：
                              分管院长签字/盖章：
                                  年  月  日

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