海船船员健康检查表 Seafarers Medical Examination Form 姓名/ Name: 性别/三皇五帝分别是谁 Sex: 任职岗位/Rank: 出生日期/Date of Birth: 国籍/Nationality: 身份证号码/护照号码 ID No. / Passport No.: /Tel. No.: 场地考试技巧新签发健康证书号码 Number of new medical certificate: |
图B.1
体检须知: 1.体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。 2.体检者应携带有效的身份证件。 3.体检前两天禁止饮酒,体检前一天晚8点后禁止饮食。 4.海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行,不得减项。主检医师填写检查结果要规范,结论栏要如实写明“合格”、“不合格”;如有限制,请列明;如不合格,简要说明原因。 5.血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目,体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。 6. 超声波检查仅限于有症状或病史者,或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。 7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。 8.腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾,妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件。 9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波检查、听力检查报告,餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告;“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名,船员健康体检机构必须盖公章,否则无效。 10.海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。 11.船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。 |
图B.2
海船船员健康检查记录 检查日期: 年 月 日 1.是否有下列情况:有 ∨ 没有× 1.1眼科疾病/视力障碍 □ 1.17睡眠障碍 □ 1.2高血压 □ 1.18吸烟史 □ 1.3心脏/血管疾病 □ 1.19手术史 □ 1.4心脏手术 □ 1.20晕厥史 □ 1.5静脉系统疾病 □ 1.21昏迷史 □ 1.6肺部疾病 □ 1.22精神系统疾病 □ 1.7血液病 □ 1.23抑郁症 □ 1.8糖尿病/甲状腺疾病 □ 1.24自杀倾向 □ 1.9消化系统疾病 □ 1.25记忆障碍 □ 1.10泌尿系统疾病 □ 1.26平衡障碍 □ 1.11皮肤病 □ 1.27严重头痛 □ 1.12过敏性疾病 □ 1.28五官疾病 □ 1.13传染病 □ 1.29骨折、关节脱位 □ 1.14疝气 □ 1.30肿瘤 □ 法国奢侈品牌1.15生殖系统疾病 □ 1.31夜游症 □ 1.16妊娠 □ 1.32其他疾病史 □小母牛坐飞机是啥意思 (以上内容由船员本人在体检前填写完成) 2.本人声明:以上填写内容真实。船员签名: 3.上述情况如有存在,请详细描述。 医生签名: 全国美容院排行榜● 填表请用蓝或黑钢笔,字迹清楚。 ● 过去病史请写明日期、病名、诊断医院。 |
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