2023粤港澳大湾区认知筛查与随访流程指南(完整版)
2023粤港澳大湾区认知筛查与随访流程指南(完整版)
摘要
研究数据显示，我国失智症人约占全球5 500万失智症人的25%，其中AD患者的主动就诊率仅12.9%，开展失能(智)预防与干预工作刻不容缓。因此，本指南编写组结合粤港澳大湾区的实际情况，综合考虑时间效能、经济成本、准确度等多层面问题，制定具体的认知筛查流程，以期促进大湾区认知筛查的标准化和规范化，实现该地区认知障碍人的精准个体化干预。
前言
失智症，又名痴呆症、认知症、认知障碍症、脑退化症，美国精神障碍诊断与统计手册(第五版)(DSM-5)的定义如下：一个或多个认知领域(如复杂注意力、执行功能、学习和记忆、语言、知觉-运动功能、社会认知)存在功能障碍，认知障碍程度影响患者独立完成日常活动的能力[1]。我国失智症人约占全球5 500万失智症人的25%，在60岁及以上的2.49亿中国老年人中有983万人患有阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)，约有3 877万人为轻度认知障碍(MCI)[2-3]。然而，2022年9月AD防治协会发布的《中国阿尔茨海默病知晓与需求现状调查报告》显示，我国AD患者的主动就诊率只有12.9%。
大部分的失智症是不可逆或者进展性的，早期可表现为主观认知下降
(subjective cognitive decline，SCD)和遗忘型轻度认知功能障碍(amnestic mild cognitive impairment，aMCI)阶段[4]。越来越多的研究表明，SCD人中可存在AD相关病理性改变证据[5]，进展为MCI的风险增加4.5倍，超过60%的人会在15年内进展为MCI或失智症，可视为失智症高危人[6]。多项研究均提出需重视失智症的一级与二级预防，以未出现认知障碍人为预防主体；并且指出针对12种失智症风险因素的干预可减缓全球40%的失智症的发生[7-8]。为了实现早筛早防，国际权威组织均提出，要对有记忆力减退主诉或相关功能症状的患者进行认知功能筛查[9]。但是目前仍缺乏统一筛查标准。与此同时，我国国家卫生健康委员会等部门联合提出《“十四五”健康老龄化规划》，推动失能(智)预防与干预工作的开展，鼓励老年人认知功能筛查干预试点工作，建立老年痴呆早筛查、早诊断、早干预的综合防控机制。为了响应规划，特制定本指南，旨在结合中国国情，尤其是粤港澳大湾区既往的基础与特点，完善失智症的早期筛查与诊治，实现个体化风险干预，为实现大湾区失智症的早筛、早防、早治提供科学、规范的指导。
本指南适用于所有临床医师，尤其是社区医院、初级诊疗机构的神经科、精神科以及全科医师。本指南所用的证据质量评价以及推荐意见均遵循“英国牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准(Oxford centre for evidence-based medicine, OCEBM)”[10]。
一、筛查量表与技术手段
(一)量表介绍
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1. 8条目痴呆筛查问卷：8条目痴呆筛查问卷(ascertain dementia 8-item questionnaire，AD8)是2005年美国华盛顿大学开发的失智症早期筛查量表，涵盖8个方面的问题，涉及4个认知域：记忆、忍耐度、执行力以及复杂功能。可用于患者自评或照料者筛查，耗时约3 min，可通过电话等线上方式开展，简便、高效。AD8量表与其他筛查量表具有较高的相关性和并行效度，具有高信度与效度，在社区医院、初级以及三级诊疗机构中具有极高适用性[11]。
uni-v2. 简易智力状态检查量表：简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)是最常用的临床认知筛查量表之一，涵盖多个认知域，耗时5~10 min，评分受教育程度影响[12]。在区分MCI上的灵敏度为13%~97%，特异性为60%~100%，跨度较大，因此在识别早期MCI 上可信度一般，在识别中度认知功能障碍上具有更好的效能[13-16]。
3. 蒙特利尔认知评估量表：蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)同样是临床常用的认知评估量表，涵盖多个认知域，包括视空间能力、执行能力、语言能力、抽象、注意力、计算力、记忆力和定向力[17]。该量表耗时≥10 min，受年龄、教育程度的限制，需要校正教育水平，因此限制了量表在社区筛查的应用[16]。由于MoCA在评估执行能力以及视空间能力上更为严格，因此在区别MCI上，MoCA比鬼怪 韩剧
MMSE敏感度更高(67%~100%)，可识别MMSE评分正常人的认知功能障碍[17-19]。在患者出现生
活能力障碍前早期发现患者的认知功能下降[20]。然而，在特异性上则MMSE略胜一筹(50%~95%)[17-18]。
4. 心血管危险因素、年龄和痴呆症发病量表：心血管危险因素、年龄和痴呆症发病量表(cardiovascular risk factors, aging and dementia，CAIDE)是首个基于中年人的生活方式和心血管风险因素预测20年后发生痴呆风险的工具[21]。使用9分以上的分数作为界值时，敏感度可达0.77，特异度为0.63，阴性预测价值为0.98[21]。增加载脂蛋白E(APOE)e4对量表预测的准确度影响不大[22]。更高的CAIDE分数与更小的全脑体积、海马体积、皮层厚度相关[23-24]。CAIDE对受试人的寿命与生存质量同样可提供一定的预测作用[25]。CAIDE适用于预测39~64岁人20年后出现失智症的风险，年龄39岁以下人20年后痴呆风险较低。在对老年人进行短时间的随访后发现，准确度较低，因此不首推用于65岁及以上的人[22，26]。
5. 痴呆简易筛查量表：痴呆简易筛查量表(DSI)是Barnes等[27]于2014年发表在Alzheimers Dement杂志上的研究结果，用于无认知障碍主诉或表现的老年人6年内发生痴呆症的风险筛查。在4个队列研究，即心血管健康研究(cardiovascular health study，CHS)、Framingham心脏研究(framingham heart study，FHS)、健康与退休研究(health and retirement study，HRS)及Sacramento地区拉丁裔老龄化研究
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(Sacramento area Latino study on aging，SALSA)进行检测后均得到较高的准确度(受试者工作特征曲线下面积为0.68~0.78)[27]。评分≥22分者则视为高风险人。然而，年龄处于65~79岁的高风险人和80~84岁的正常风险人，6年内发生痴呆症的风险相等，因此DSI更推荐用于65~79岁人的痴呆症风险预测。
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(二)生物学标志物以及影像学技术手段
2018年美国国家老龄研究所与阿尔茨海默病协会(National Institute on Aging and Alzheimer's Association，NIA-AA)建立了AD研究框架，定义为“ATN”。“A”代表β-淀粉样蛋白(Aβ)沉积的证据；“T”代表纤维tau 的证据；“N”代表神经退行性变或神经元损伤。Aβ沉积是AD神经病病理改变的最早期证据，单独的Aβ斑块沉积可作为AD的标记物[28]。然而，要满足AD的神经病理标准，需要同时具备Aβ斑块沉积和磷酸化tau(p-tau)沉积的证据[29]。神经元损伤的证据不是AD的特异性病理改变，但可以提示疾病的病程和严重程度。然而，尽管生物标志物的分类理论上成立，临床应用上却有一定的局限，更适用于研究框架而非临床诊断标准。脑脊液(CSF)指标因腰椎穿刺的人接纳度低，难以展开筛查。中国科学技术大学附属第一医院申勇团队近期的研究结果表明，在脑萎缩进展过程中，CSF和血浆p-tau在区分AD与正常人的结果具有高度一致性，血浆p-tau以及p-tau/t-tau在区分非AD痴呆以及AD、预测脑内Aβ沉积情况上准确度高。因此，血浆p-tau比Aβ42/Aβ40更能反映脑萎缩的

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