抑郁症患者自杀相关社会、心理影响因素的性别差异研究进展
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(收稿日期:2008年9月13日)
抑郁症患者自杀相关社会、心理影响因素的性别差异研究进展
段馨懿曾勇杨建中
=摘要>抑郁症与自杀的关系越来越受到关注，本文对抑郁症患者自杀的相关社会、心理影响因素作一综述，并总结其中的性别差异。
=关键词>抑郁症；自杀；社会心理因素；性别差异
=中图分类号>R749=文献标识码>A=文章编号>167322952(2009)0320145203
在中国，自杀是全人口第五大死因，在15岁至34岁的人中，自杀是首位死因。同时中国是世界上唯一一个报道女性自杀率比男性自杀率高的国家。在我国女性自杀率比男性高25%，而发达国家男性自杀率至少是女性的3倍；与精神障碍相关的自杀死亡者中,50%~70%患有抑郁性疾病，国内抑郁症自杀发生率为3116%~5111%[1]。与自杀一样，抑郁症也存在明显的性别差异，流行病学研究发现女性在抑郁障碍的发病率及患病率方面都明显高于男性，成年抑郁症患者中女性抑郁症的患病率是14134%，
而男性仅为7134%[2,3]。自杀和抑郁两者均存在性别差异，因此研究抑郁症患者自杀相关影响因素的性别差异将为自杀的干预和预防提供更多的证据。本文就抑郁症患者自杀相关社会、心理影响因素存在的性别差异作一综述。
自杀受很多心理、社会因素的影响，到目前为止，大量研究均提示抑郁症患者的自杀相关行为与绝望感、负性生活事件、自尊、自卑、社会支持、幸福感、抑郁症状、应对方式、自杀态度以及人格特征等因素有关系。同时在不同的文化背景中，自杀的保护因素和危险因素同样存在差异[4]。
一、心理因素
(1)绝望感：国内外大量研究[5,6]均提示绝望感越高，自杀的风险越大，这点在男女间没有性别差异，但是女性比男性更容易产生绝望情绪[7];
(2)负性生活事件：在负性生活事件的研究中发现男女患者在性别间存在很大差异，女性报告的与自杀相关的问题中大多是家庭问题、自信丧失、个人人际交往中面临的危机和个体疾病问题，而男性则更多报告为失业、法律纠纷、抢劫和工作中的问题。面对应激事件时，男性对离婚、分居和工作问题带来的抑郁体验更敏感，而女性则是对个体人际交往所带来的抑郁体验更敏感[1,6]。大量研究都提示家庭和婚姻的冲突在有自杀行为的女性中更常见，女性更容易受到情感方面的伤害。
税负率
(3)自尊、自卑感及幸福感：自尊降低，高自卑感及低幸福感均是抑郁症患者自杀的危险因素。抑郁症患者普遍存在自尊水平的降低，抑郁症自杀行为的发生与自卑、幸福感之间有密切的关系[8]。由于女性从青春期开始，性别角要她们扮演的是
* *1作者工作单位2昆明医学院第一附属医院精神科(云南昆明,650032)
1第一作者简介2段馨懿(1983,5))，云南大理人，硕士生。研究方向：健康心理学
一种弱者的角，根据性别分化理论[9]，青少年对在青春期出现的男性化和女性化的性别角的适应，会使女性把自己的自尊更多地建立在与他人的关系上，并以他人的评价作为标准去衡量自己的行为，因此容易变得不独立和不自信；男性的情况则相反。因此女性可能比男性更容易出现自卑、幸福感降低、自尊降低的情况或者其程度比男性要严重，这就增加了女性抑郁症患者出现自杀行为的风险。
(4)社会支持：许多研究提示高度的社会支持是避免出现自杀的一个保护因素。当个体得到各种社会支持时能获得较高的幸福感；当面对各种应激事件或者负性生活事件时，良好的社会支持会起到一个很好的缓冲作用，有研究发现不同性别的患者在获取社会支持时存在一定差异，例如来自日本学者的研究[10]发现低社会支持与男性患者自杀观念形成显著相关，而在女性则不是。
(5)自杀态度、应对方式、人格特征：人格是在遗传素质的基础上通过同环境、教育的相互作用而逐渐形成、发展起来的具有相对稳定性的个体心理特征。人格等因素总是直接或间接通过应对、防御等中间变量对自杀意念产生影响作用；张玉琦等的研究提示抑郁症自杀者可能存在有利于自杀行为的素质(人格特征)[11]。女性抑郁症患者多表现为癔症型人格(自我中心，不成熟和幼稚)、病态性人格(易怒、冲动、情绪肤浅和难以预测)以及偏执型人格(多疑、敏感、敌意、好争吵)；女性患者的神经质因素也较男性明显。综合上述特征，女性患者容易出现自杀行为[12]。此外抑郁症患者的自杀观念受其自杀态度的影响，自杀态度是指个体对自杀行为的看法和认知，当患有抑郁症的个体对自杀行为采取一种宽容、认可的态度时，可能会导致其容易出现自杀行为。自杀的态度和应对方式在抑郁症患者中是否存在性别差异未见报道。
61抑郁症状：大量研究均提示在症状学上性别间存在明显差异，女病人的抑郁体验更为严重。女性患者中抑郁情绪和焦虑体验与自杀观念显著相关，而男性中则是低社会支持和人格解体与自杀观念显著相关；现实解体与自杀观念相关在女性患者中具有统计学意义，而在男性患者中却没有意义[10]。在新西兰，有研究[13]报道处于青春期的体中，女性的自杀观念检出率明显高于男性，抑郁的严重程度和自杀观念的形成成正相关。该研究用CED2S量表评估研究对象，女性的平均分数要高于男性，当女性和男性的抑郁分数高到有50%的患者出现自杀观念时，女性与男性之比是1119%与419%，可见在患有同等程度抑郁的患者中，女性比男性更倾向于出现与自杀相关的行为。上述研究结果似乎可以从
一定程度上解释为什么总体来说女性比男性更容易出现自杀观念，因为女性患有抑郁的比例、抑郁的严重程度均要高于男性。
二、社会因素
由于经济、文化、地理位置、宗教信仰、风俗习惯等差异，自杀的危险因素和保护因素在不同的文化中改变非常显著。世界上大多数国家都是男性的自杀率高于女性，而只有中国是女性高于男性，这一现象的背后包含着中国的传统文化因素[4]。
11社会文化
在西方传统中，基督教文化是以承认人的缺陷及原罪为前提的，人总是罪孽深重的人，因而负疚心理将会导致罪恶感和越轨行为的恶性循环；而在中国文化中则认为/人之初，性本善0。Lin[4]曾报告中国抑郁症病人中罪恶感出现得较少。这一差异明显和中国传统社会文化与西方的社会传统之间的差别相关。
目前，随着不同文化的碰撞与融合，在不同的地区抑郁症流行病学调查结果必然会发生部分实质性的变化。中国人的抑郁症常表现为躯体症状，初诊或复诊常常到综合医院内科及神经科求治，这在男女间没有性别差异，而在部分国外研究中却发现男性比女性表现出更多的躯体症状[10,14]。中国人极少
将情绪低落当作病态，所有的抑郁症患者都试图尽可能长地躲藏在/一切正常0的表象的后面，这同时也加剧了患者的心理郁积[4]。在中国文化中，认为悲由心生，脏器是产生情感反应的生理基础，故精神方面的症状比西方更易引发身体上的症状，抑郁常常伴随着心绞痛，而在美国和法国的一些研究中却不是这样[4]。因此基于这些原因，我国的抑郁症检出率可能会低于西方国家，但是并不代表抑郁症在中国人体中的发生率比外国低，反而基于文化方面的影响，中国人更应该重视对抑郁症的识别。
大部分研究都提示高度的社会支持是自杀的保护因素，在中国社会紧密的亲缘纽带与伦理认同感使得国人的心理支持比西方社会强，但是自杀的发生率却不比外国低。/中国的自杀率已达十万分之二十三(大约相当于美国的两倍)0，在中国农村，自杀绝大部分发生在与家庭的亲缘关系网络交织的
事件中，而执法部门根本无从介入于/家务事0中去[4]。这在相当程度上表明社会心理支持可能是把/双刃剑0。
一般而言，女性比男性更倾向于认同传统的社会规范，因此女性罹患抑郁的风险和出现自杀的风险要高于男性。
21宗教信仰:
不同的宗教信仰会对自杀造成影响，约旦和以列两国虽为邻国但信仰不同，自杀率也相差显著。约
旦信奉伊斯兰教，该教禁止自杀，认为生命是真主给的，信徒无权毁掉，在1980~1985年间约旦的平均年自杀率为211/10万；而以列信仰犹太教,1992年自杀率达7/10万[4]。中国人的宗教信仰比较复杂，影响最大的为佛教，其中小乘佛教比较强调自利，而大乘佛教首重利他，从伦理道德的角度来考虑，佛教制定戒律禁止自杀，但是同时佛教教义又在有条件下肯定人有意志自由决定自己一期生命的存在与否，对于佛教信徒而言，对教义的不同理解会对其自杀态度产生影响。这些都从一个侧面说明了社会文化背景对自杀率的影响。
三、其它因素
酗酒、吸烟、年龄、婚姻状况、收入情况、有自杀家族史或自杀未遂史及是否合并其他躯体疾病等因素均可能增加抑郁症患者自杀的风险。芙蓉楼送
Skogmant[14]等人通过对1052名有自杀企图的患者进行随访调查发现：对于女性而言，年龄的增长会增加自杀的风险，而年龄对男性则没有影响；对于男性而言，暴力自伤行为的重复出现，及准备自杀提示出现自杀的可能性增大，但这两者对于女性没有明显影响；关于自杀意念的量表评估，高分对于女性而言会提示自杀高风险，而对于男性而言则影响不明显。Den ise[15]等人研究发现具有酗酒、吸烟以及非法药物滥用这些高危行为，或者是同时还有性行为的青年人都会增加他们产生抑郁、自杀想法，甚至是自杀行为的风险。男孩比女孩更容易出现高危行为，但是女孩却比男孩更容易出现抑郁、
自杀观念、自杀行为。此外在月经期间，有自杀倾向的人数明显超过预期人数。育龄女性精神病患者自杀与月经周期有密切联系,6617%的病人自杀出现在月经前期和月经期[14]，其原因可能是此时雌激素水平处于低水平，容易产生抑郁、焦虑情绪，而且易激惹、控制冲动能力降低，常常导致自杀。在婚姻状况中如果成婚率高，离婚率低，或者是独身或单独居住率低，均与自杀率低有关[4]。此外，曾有自杀未遂史，人际关系的紧张、矛盾激烈，生活处境困难，长期承受失业等巨大社会生活压力等因素均是自杀的危险因素[1]，这些因素在男女间是否存在差异未见系统研究。
综上所述，在抑郁症患者自杀的相关社会、心理影响因素中，有很多因素存在性别差异。女性比男性更容易出现绝望情绪，低自尊以及易产生自卑感，导致幸福感降低从而可能增加出现抑郁和自杀的风险；在对伴有自杀观念的抑郁症患者的负性生活事件、社会支持以及症状学方面研究中均发现存在性别差异，且这些差异受不同文化的影响；女性抑郁症患者的人格特征会导致其比男性更容易出现自杀行为，此外女性在月经前期和月经期受激素水平影响易出现自杀。
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(收稿日期:2008年8月12日)
老年抑郁症的诊断进展
李冬云许晶
=摘要>本文综述了老年抑郁症的诊断及鉴别诊断的进展。
=关键词>抑郁症；老年；诊断；鉴别论断
=中图分类号>R74911=文献标识码>A=文章编号>167322575(2009)0320148203
老年抑郁症常常发生在有慢性内科疾病、认知障碍和残疾的个体中，严重影响了他们的生活质量和社会功能，加重家庭和社会的负担，影响多种疾病的预后[1]。许多医师认为抑郁是老龄化的正常现象和老年人对生活事件的应激反应，而且由于老年抑郁症临床表现的特殊性、隐匿性、复杂性，所以临床识别率、率都很低。目前我国已经迈入了老龄化社会，故加强对老年抑郁症的认识对改善其预后、减轻家庭和社会的负担，有着重要意义。本文围绕老年抑郁症的诊断及鉴别诊断做一综述。
一、老年抑郁症的流行病学
老年抑郁症是老年人最常见的精神疾病之一，其流行病学特点为：女性患病率大于男性；随年龄增加，抑郁症患病率增加；特殊人(养老院、住院患者)抑郁症的患病率更高[224]。
重剑比赛规则作为普通人老年抑郁症发病率的代表性调查之一，美国Blazer对997位65岁以上社区老年人进行调查显示,1417%存在抑郁症状,415%表现情绪异常,317%诊断为重性抑郁症。女性患病率为男性两倍。我国刘宏军等人对2660位老年人进行流行病学队列研究发现，北京老年人抑郁症的检出率为1315%，且女性高于男性，农村老年人高于城市老年人[4]。汇总全球16个研究报告涉及22,794人的调查结果表明老年重性抑郁的发病率平均值为118%，而在初级医疗机构有16%的老年抑郁症患者未被识别和诊断[5]。
二、老年抑郁症的诊断进展
老年抑郁症的诊断主要根据病史、临床表现、病程及体格检查和实验室检查。密切的临床观察，把握疾病横断面的主要症状及纵向病程的特点，进行科学的分析是临床诊断的可靠基础。
11诊断标准目前尚无专门针对老年抑郁症的诊断标准，主要应用5精神障碍的诊断统计手册6第四版(D iagnostic and Statistical Manual of Mental D isorders,DS M2I V)抑郁症诊断标准[6]，但由于老年抑郁
症的情绪障碍和行为异常具有一定特殊性，临床症状变异较大，存在不同程度的非典型抑郁症状，单纯依据DS M2I V抑郁症诊断标准及年龄因素很难全面体现老年抑郁症的特点。因此在应用上述诊断标准时，应注意老年抑郁症的某些临床特征，如老年抑郁症通常具有躯体化症状和认知障碍这两大特点[11]。
21诊断要点首先符合DS M2I V抑郁症诊断标准且年龄\65岁，其次具备老年抑郁症的危险因
*
* *基金项目：国家自然科学基金资助(30570477)
1作者工作单位2大连医科大学附属第一医院神经内科(大连,116011)
1第一作者简介2李冬云,(1979))女，医学硕士研究生，从事老年抑郁症的临床研究。
1通信作者2许晶,(1955))，女，教授，博士生导师，从事老年人情绪与认知领域的研究。

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