云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》遗失补办申请表
姓 名 | 工资税 性 别 | 照 片 | |||||
民 族 | 1.5匹空调功率 出生年月 | ||||||
身份证号码 | |||||||
补办证书名称 | 医师资格证书（ ） 助理医师资格证书（ ） 医师执业证书（ ） 助理医师执业证书（ ） | ||||||
证书编码 | |||||||
执业类别 | 临床（ ） 口腔（ ） 中医（ ） 公共卫生（ ） | ||||||
执业范围 | 申请人签名 | ||||||
执业单位 审查意见几处早莺争暖树 | 盖章 年 月 日 | ||||||
县级卫生行政部门 初审意见 | 盖章 年 月 日 | ||||||
州（市）级卫生行政 部门初审意见 | 盖章 年 月 日 | ||||||
省级卫生行政部门 审核意见 | 盖章 年 月 日 | ||||||
云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》遗失补办需提供材料清单
提供材料单位(人)： 人数：
序号 | 材料名称 | 备注 |
1 | 云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》补办申请表1份 | |
2 咱们相爱吧大结局 | 申请人身份证明（有效居民身份证或户口本）复印件1份 | 验原件收复印件 |
3 | 申请人6个月内二寸免冠正面半身照片二张（浅背景） | 提供的照片须一致，1张贴申请表 |
4 | 《医师资格证书》、《医师执业证书》发放主管卫生行政部门指定的报刊发表的遗失公告 | 原件 |
5 | 《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件 | 验原件收复印件 |
6 | 单位证明原件 | |
7 | 所提供材料属实的保证书（附下页） | |
终极进化空间保 证 书 申请人保证：本申请表中所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 保证人（签名）： 年 月 日 | ||
| 感谢 | ||
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